FMH

Eine Auseinandersetzung mit den ärztlichen Kompetenzen gemäss CanMEDS

Bin ich eine gute Ärztin? Bin ich ein guter Arzt?

DOI: https://doi.org/10.4414/saez.2022.20533
Veröffentlichung: 23.02.2022
Schweiz Ärzteztg. 2022;103(08):238-241

Kurt Albermanna, Sonia Frickb, Priska Grünigc, Andrea Meienbergd

a Dr. med., EMBA HSG, Sozialpädiatrisches Zentrum, Kantonsspital Winterthur; b KD Dr. med., MME, Medizinische Klinik, Spital Limmattal; c Dr. med., MME, Medizinische Klinik, Gesundheitszentrum Fricktal; d Dr. med., MME, Medizinische Poliklinik und Klinik für ambulante Innere Medizin, Universitätsspital Basel

Die Reihenfolge der Autorenschaft ist alphabetisch. Alle Autor/innen haben in gleicher Weise zum Artikel beigetragen.

Der zweite Artikel der Themenserie des SIWF zur kompetenzbasierten ärztlichen Bildung befasst sich mit der Rolle des Arztes bzw. der Ärztin in Anlehnung an das CanMEDS-Modell. Obwohl dieses von der kanadischen Ärzteschaft entwickelte und international anerkannte Modell die Grundlage der medizinischen Aus- und Weiterbildung in der Schweiz darstellt, hat es unseren Alltag noch immer nicht vollständig erreicht. Dieser Artikel möchte dies ändern und zeigt Wege auf, um dieses Modell greifbarer und zugänglicher zu machen.

Bin ich eine gute Ärztin, bin ich ein guter Arzt? Fühle ich mich kompetent? Falls ja, seit wann und warum? Was brauche ich, um mich weiterzuentwickeln? Und von wem?

Die meisten werden sich diese Fragen im Laufe ihres medizinischen Wirkens mehr als nur einmal gestellt haben. Dies ist sowohl als Reflexion über unsere eigenen Fähigkeiten wichtig als auch in unserer Funktion als Aus- und Weiterbildnerinnen und Weiterbildner. Dieser Artikel möchte dazu ermutigen, sich kritisch und kreativ mit diesen Fragen um unseren Beruf auseinanderzusetzen.

Das CanMEDS-Modell

Um die verschiedenen ärztlichen Rollen zu identifizieren und zu bündeln, wurden in den letzten Jahren weltweit unterschiedliche Modelle entworfen. Das für die Schweiz gültige Konzept wurde in den 90er Jahren vom Royal College of Physicians and Surgeons of ­Canada entwickelt und seither mehrfach adaptiert [1]. In diesem Ansatz, kurz «CanMEDS» genannt, werden die wesentlichen ärztlichen Aufgaben unterschiedlichen Rollen zugeordnet und illustrativ als Blüte dargestellt (). Bereits im ersten Artikel der aktuellen Themenserie des SIWF, welche sich mit Inhalten der medizinischen Bildung befasst, wurden einige wichtige Aspekte davon aufgegriffen (Schweiz Ärzteztg. 2022;103(6):170–3).

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Abbildung 1: Ärztliches Kompetenzprofil des Royal College of Physicians and Surgeons of Canada (©) «CanMEDS» ­(Canadian Medical Education Directives for Specialists) 2015. www.royalcollege.ca/rcsite/canmeds/canmeds-framework-e. Reproduced with permission [1].

Die CanMEDS sind im Konzept der kompetenzbasierten medizinischen Bildung (engl. CBME) verankert. Dieses fordert, dass eine Person vordefinierte Kompetenzen erlernen muss [2]; wobei mit Kompetenz weit mehr als nur Fachwissen gemeint ist, nämlich sämt­liche Anforderungen, welche es für die Ausübung einer Tätigkeit braucht, zusammengesetzt aus Wissen, Fertigkeiten/Skills und Haltung. «Competences are … an array of abilities across multiple domains or aspects of physicians performance in a certain context» [3].

Den allgemeinen Lernzielen unserer Weiterbildungsordnung [4], welche für alle Fachrichtungen in der Schweiz verbindlich sind, liegt dieses international anerkannte und verbreitet angewandte kanadische Modell zugrunde und bildet damit unseren «Goldstandard» des guten Arztes bzw. der guten Ärztin ab. Insgesamt wurden sieben übergeordnete Rollen respektive Kompetenzprofile definiert (Medical Expert, Communicator, Collaborator, Leader, Health Advocate, Scholar, Professional), diese wiederum werden in diverse Sub-Rollen resp. Sub-Kompetenzen auf­geteilt. Im Laufe der Zeit ist daraus ein sehr kom­plexes Gebilde mit über 100 Subkomponenten entstanden [1, 5].

Eine kurze Beschreibung der einzelnen Rollen ist in dargestellt, für die differenzierte Charakterisierung der Rollen verweisen wir auf die allgemeinen Lernziele der Weiterbildungsordnung des SIWF (www.siwf.ch/files/pdf17/) [4].

Doch seien wir ehrlich – wer von uns hat sich während seiner medizinischen Aus- und Weiterbildung gezielt mit Kompetenzerwerb befasst, der über medizinisches Fachwissen oder den Erwerb von Fertigkeiten/Skills ­hinausging?

Tabelle 1: Ärztliches Rollenmodell basierend auf CanMEDS [1, 6] und dem Lernzielkatalog des SIWF [4]; * WZW-Kriterien: wirksam-zweckmässig-wirtschaftlich; ** CBME: Competency-based medical education. © Abbildungen: Flaticon.com
Ärztliche Rolle  BeschreibungKompetenzen/Werte
 Medical Expert Ärzte/Ärztinnen integrieren als «medical expert» die 6 Rollen als Communicator, Collaborator, Leader, Health Advocate, Scholar und Professional. Sie ­besitzen die Fähigkeit, diese Kompetenzen in einer Person zu integrieren, diese Werte zu leben und zu vermitteln.Ärztliche Fachperson
Medizinisches Wissen
Klinische Skills
Qualität
Patientensicherheit
 Communicator Ehrlicher, transparenter und situationsgerechter ­Umgang mit Patient/innen, Familien, weiteren ­Bezugspersonen und anderen an der Behandlung ­beteiligten Fachkräften. Entscheide und die Weitergabe der Informationen gründen auf gegenseitigem Verständnis und Vertrauen.Kommunikation
Wertschätzung
Respekt
Verantwortung
 Collaborator Partnerschaftliche Zusammenarbeit mit Patient/innen, deren Familien, weiteren Bezugspersonen und anderen an der Behandlung beteiligten Fachkräften aus verschiedensten Berufsgruppen. Die Ärzte/Ärztinnen ­respektieren deren Kompetenzen und Anschauungen sowie deren Autonomie.Zusammenarbeit
Teamfähigkeit
Interdisziplinarität
Soziale Kompetenz
Vertrauen
 Leader/ManagerÄrzte/Ärztinnen passen sich in die bestehenden Strukturen ein und versuchen, diese zu optimieren. Sie ­über­nehmen in ihren jeweiligen Funktionen Management-Aufgaben. Sie setzen Prioritäten und entscheiden ­umsichtig über die Verwendung der beschränkten ­Ressourcen im Gesundheitswesen gemäss WZW-­Kriterien*. Sie schaffen bestmögliche Rahmenbedingungen für ihre Mitarbeitenden.Leadership
Führung
Leitungsfunktion
Vorbild, Motivation
Verantwortung
Ökonomisches ­Bewusstsein
Gerechtigkeit
 Health Advocate Förderung der Gesundheit einzelner Patient/innen, Patientengruppen und der Bevölkerung. Ärzte/Ärztinnen können ihnen helfen, sich im Gesundheitssystem zu orientieren und rechtzeitig eine angemessene Ver­sorgung zu erhalten. Sie verpflichten sich einem ­ganzheitlichen Verständnis von Gesundheit, grösstmöglicher Sorgfalt und Qualität.Medizinische ­Fachkompetenz
Früherkennung/-intervention
Integrative Diagnostik & Therapie
 ScholarÄrzte/Ärztinnen streben während ihrer Berufstätigkeit ­danach, die relevanten Kenntnisse aus ihrem Fach­bereich zu beherrschen und deren Weiterentwicklung kontinuierlich zu verfolgen und zu fördern. Sie stehen neuen Entwicklungen offen gegenüber und ver­pflichten sich zu wissenschafts- und evidenzbasiertem Arbeiten.Fort- und Weiterbildung
CBME**
Life-long learning
Wissenschaftstheo­retischer Ansatz
 ProfessionalDie Verpflichtung zu ärztlicher Kompetenz, zu per­sönlicher Integrität, Uneigennützigkeit, zur Förderung des Individual- und Gemeinwohls sowie zu Schadensvermeidung und Gerechtigkeit bildet die Basis ­ethischen ärztlichen Handelns.Professionalität
Ethisches Handeln
Introspektion
Selbstregulation
Klimabewusstsein

Der Gebrauch im Alltag

Obwohl die «CanMEDS-Rollen» in einem vergleichbaren kulturellen medizinischen Kontext entstanden sind, wirken die Rollenbezeichnungen für den Alltagsgebrauch sperrig und wenig konkret. Dies ist sicher einer der Hauptgründe, weshalb nur wenige dieses Konzept anwenden. Zwar helfen die in den allgemeinen Lernzielen formulierten kurzen Rollenbeschreibungen und detaillierten Ausführungen der geforderten Kompetenzen, die jeweiligen Rollen verständlicher zu machen [4], das alleine reicht jedoch nicht. Hilfreich erscheint uns, die CanMEDS-Rollen mit zutreffenden Attributen anschaulich zu beschreiben [6], was sofort ein greifbares Bild ergibt. Unser Autorenteam hat sich deshalb um einen vergleichbaren Ansatz bemüht und in Tabelle 1 bewusst pragmatische Rollenbeschreibungen formuliert, welche keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben.

Im Rahmen der SIWF Summer School 2021 erhielten angehende Oberärztinnen und Oberärzte die Gelegenheit, sich mit den CanMEDS-Rollen auseinanderzusetzen. Während des Workshops wurden die Teilnehmenden aufgefordert, Voraussetzungen und Eigenschaften eines «guten Arztes bzw. einer guten Ärztin» auf Post-its zu notieren und anschliessend einer passenden CanMEDS-Rolle zuzuordnen (siehe  2).

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Abbildung 2: Eigenschaften eines «guten Arztes / einer guten Ärztin». Workshop mit angehenden und jungen Oberärzt/innen.

So wurden beispielsweise der Rolle des Leaders folgende Adjektive oder Eigenschaften attribuiert: ­Manager, Vorbild, Gelassenheit, entscheidungsfähig, entscheidungsfreudig, Integrität, Zeitmanagement, kann Grenzen vermitteln, kann Theorie in Praxis umsetzen, Resilienz, nachhaltig, Begeisterung/Idealismus, kooperativ, Kollegialität, auf Augenhöhe.

Diese Beschreibung der ärztlichen Kompetenzen innerhalb der CanMEDS-Rollen machte es möglich, dass sich die jungen Ärztinnen und Ärzte mit den Rollen auseinandersetzen und reflektieren, über welche persönlichen Fähigkeiten sie bereits verfügen und wo sie allenfalls Weiterbildungsbedarf haben.

Weiter zeigt die persönliche Erfahrung, dass sich solche konkreten Anforderungen auch in Standort-Gesprächen mit Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern einfacher vermitteln lassen als die übergeordneten Rollenbeschreibungen: Es ist intuitiver, über die Teamfähigkeit einer Kollegin zu sprechen als über ihre Rolle als «Collaborator».

Corporate Governance und Planetary Health

Neben den unbestritten positiven Aspekten, die das Konzept der CanMEDS mit sich bringt, gibt es auch kritische Bemerkungen: Einen Beruf, der ja auch immer eine Berufung ist, in Kompetenzen zu zerlegen greift in der Arzt-Patienten-Beziehung für viele Disziplinen zu kurz [7]. «Kompetent sein» ist mehr, als die Kompetenzen beherrschen, das Ganze mehr als die Summe der Teile, wobei die «Person mit ihrer Persönlichkeit» in der Tat einen wesentlichen Bestandteil des Berufs darstellt [8]. Wir müssen somit darauf achten, dass wir mit dem Modell wichtige Werte nicht ausser Acht lassen. Um diesem Anspruch gerecht zu werden, haben die holländischen Kollegen des VU University Medical Center in Amsterdam die CanMEDS-Blüte um eine weitere Rolle, «Reflector», ergänzt, welche allerdings nicht als weiteres Blütenblatt, sondern als Stiel der Blume dargestellt ist [8]. Dies verdeutlicht, dass damit keine eigentliche neue Rolle hinzukommt, sondern dass Reflexion über die eigene Person und sein eigenes Handeln eine Grundvoraussetzung ist und somit in allen Rollen zum Tragen kommt [8].

Darüber hinaus sei ebenfalls die Frage erlaubt, ob alle Ärztinnen und Ärzte unabhängig von Fachrichtung und beruflichem Umfeld zwingend die gleichen Kernkompetenzen ausweisen müssen. Wohl eher nicht. Doch ist es in jedem Fall erstens eine Frage der «Corporate Governance», ob in einem Spital die Haltung besteht, dass Ärztinnen und Ärzte tatsächlich gemäss Lernzielkatalog und CanMEDS-Rollen konsequent weitergebildet werden, und zweitens, ob die Leitung resp. die Weiterbildungsverantwortlichen selbst über ausreichende Fertigkeiten verfügen, diese Kompetenzen zu vermitteln und zu fördern.

Wir sollten berücksichtigen, CanMEDS nicht als starres Rollenmodell zu betrachten, sondern entsprechend dem Wandel der soziokulturellen Bedürfnisse und Anforderungen anzupassen oder zu ergänzen. Auch Themen mit besonderer Bedeutung wie Planetary Health sind spätestens seit der Zustimmung der Ärztekammer zu einer Strategie der Schweizer Ärzteschaft zum Klimawandel (www.fmh.ch/themen/public-health/klimawandel-und-gesundheit.cfm) [9] in einem solchen Modell angemessen zu berücksichtigen. Natürlich sollten Ärztinnen und Ärzte angesichts der rapide fortschreitenden Ökonomisierung und Digitalisierung der Medizin [10–12] bei knapper werdenden Ressourcen und hohen Gesundheitskosten auch diesbezüglich im Kontext verschiedener Rollen ausreichend ausgebildet werden [13] und wirksame und erfolgreiche Strategien effizienter Selbstorganisation, Team- und Betriebsführung erlernen.

Teaching und ­Assessment

Eine letzte Frage betrifft auch die Stufengerechtigkeit dieser ärztlichen Rollen: Ist es sinnvoll, den Erwerb spezifischer Kompetenzen einem geeigneten Zeitpunkt im Rahmen der Aus- und Weiterbildung oder ­einer Hierarchiestufe zuzuordnen? Als Lösungsansatz auf diese letzte Frage wurden die EPAs (Entrustable Professional Activities) entwickelt. EPAs sind beobachtbare Aktivitäten, die sich aus Wissen, Fertigkeiten und Haltungen zusammensetzen und individuell ­anvertraut werden können [14, 15]. Diese sind als Einheiten überprüfbar und können mittels geeigneter ­Assessmentmethoden [16] (z.B. Mini-Clinical Examination [Mini-CEX], Direct Observation of Procedural Skills [DOPS], Simulation) evaluiert werden. Im Gegensatz zu den Kompetenzen, die eine Person beschreiben, formulieren EPAs Tätigkeiten. Die Vorgabe und Beobachtung, wie selbständig und sicher medizinische Aufgaben durchgeführt werden, kann in Lern- resp. Erfahrungsstufen festgehalten werden.

Es bestehen durchaus unterschiedliche Vorstellungen zur Erfassung von kompetenzbasierter medizinischer Bildung. Es wird deshalb empfohlen, sich auf das gesamte Spektrum der in den CanMEDS-Rollen implizit enthaltenen Kompetenzen und Werte einer Ärztin bzw. eines Arztes zu fokussieren, nicht nur auf die Beobachtung prozeduraler Skills, zudem auf die Frage, «wie» und «warum» CBME funktioniert [17]. Auf diese Weise kann es gelingen, dieses Rollenmodell als komplexes System besser zu verstehen.

Seine grundsätzlichen Vorzüge scheinen unbestritten, gleichzeitig wäre es wichtig zu evaluieren, welche konkreten Effekte sich durch das CanMEDS-Modell im Gesundheitswesen erzielen lassen, um dessen Akzeptanz zu erhöhen. Damit liesse sich beispielsweise besser abschätzen, welcher Bedarf für die Weiter- und Fort­bildung, für den direkten Patientenkontakt oder hinsichtlich interdisziplinärer Zusammenarbeit daraus abzuleiten ist.

Konklusion und Ausblick

Als fester Bestandteil des Lernzielkataloges der ärztlichen Ausbildung und der Weiterbildungsordnung führt aktuell nichts am CanMEDS-Modell vorbei. Mit seinen sieben Rollen definiert es ein Kompetenzprofil, das die Anforderungen an einen «guten» Arzt bzw. eine «gute» Ärztin zum Ende der Weiterbildungsperiode beschreibt, wobei Wissen, Fähigkeiten, Fertigkeiten und Haltung gleichermassen enthalten sind. Dies setzt voraus, dass wir mit den Inhalten und den dahintersteckenden Werten vertraut sind und diese als relevant erachten. Nebst der Funktion als Roadmap für die heranwachsende ärzt­liche Generation dienen sie auch dazu, unser eigenes Kompetenzprofil kritisch zu hinterfragen und im Sinne des life-long learning zu erweitern. Damit dies unseren Arbeitsalltag besser durchwirken kann, erachten wir eine eingängige Umschreibung dieser Rollen durch relevante Eigenschaften und aussagekräftige Begrifflichkeiten, wie oben dargestellt, notwendig und wünschen uns, einen solchen Prozess hiermit angestossen zu haben.

Die Autorinnen und der Autor: Dr. med. Kurt Albermann, EMBA HSG ist Chefarzt und Leiter des Sozialpädiatrischen Zentrums, Kantonsspital Winterthur, KD Dr med. et MME Sonia Frick ist Chefarzt-Stellvertreterin der Medizinischen Klinik, Spital Limmat­tal, Dr. med. et MME Priska Grünig ist Chefärztin der Medizinischen Klinik des Gesundheitszentrums Fricktal und Dr. med. et MME Andrea Meienberg ist Kaderärztin auf der Medizinischen Poliklinik, Universitätsspital Basel.

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Kurt Albermann
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Sonia Frick
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Priska Grünig
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Andrea Meienberg

Literatur

Vollständige Literaturliste unter www.saez.ch oder via QR-Code

Korrespondenzadresse

andrea.meienberg[at]usb.ch

Literatur

 1    Frank JR. The CanMEDS 2005 physician competency framework. Better standards. Better physicians. Better care. Ottawa: F. JR, Editor; 2005.

 2    SIWF. Kompetenzbasierte ärztliche Weiterbildung in der Schweiz unter besonderer Berücksichtigung von EPAs. Ein Konzeptpapier des SIWF. 2021 [cited 18.1.2022].

 3    Frank JR, et al. Competency-based medical education: theory to practice. Med Teach. 2010;32(8):638–45.

 4    SIWF. Lernzielkatalog: Allgemeine Lernziele für die Weiterbildungsprogramme. 2014 [cited 18.1.2022].

 5    Frank JR, et al. CanMEDS 2015 Physician Competency Framework. 2015, Royal College of Physicians and Surgeons of Canada: Ottawa.

 6    Indigenous Health Committee of the Royal College (IHC) and the Office of Research, H.P.a.A., Indigenous health values and principles statemtent, T.R.C.o.P.a.S.o. Canada: 2019.

 7    Touchie C, ten Cate O. The promise, perils, problems and progress of competency-based medical education. Med Educ. 2016;50(1):93–100.

 8    Whitehead C, et al. The ‘missing person’ in roles-based competency models: a historical, cross-national, contrastive case study. Medical Education. 2014;48(8):785–95.

 9    FMH, Ärztekammer setzt Zeichen für klimafreundliches Schweizer Gesundheitswesen. 2021: www.fmh.ch/themen/public-health/klimawandel-und-gesundheit.cfm

10    Aujesky D, Capaul R. Gegen die zunehmende Ökonomisierung der Medizin. Schweiz Ärzteztg. 2021;102(27–28):911–2.

11    Hibbeler B. Ökonomisierung der Medizin. Deutsches Ärzteblatt. 2013;110(23–24)1134–5.

12    Ricciardi W, et al. How to govern the digital transformation of health services. Eur J Public Health. 2019;29(Supplement 3):7–12.

13    Hautz SC, et al. Digital competencies in medical education in Switzerland: an overview of the current situation. GMS J Med Educ. 2020;37(6):Doc62.

14    Breckwoldt J, et al. Entrustable professional activities: Promising concept in postgraduate medical education. Anaesthesist. 2018;67(6):452–7.

15    Pinilla S, et al. Entrustable Professional Activities in der psychia-trischen Weiterbildung: Ein vielversprechendes Konzept. Praxis. 2021;1:30–6.

16    Norcini J, Burch V. Workplace-based assessment as an educational tool: AMEE Guide No. 31. Med Teach. 2007;29(9):855–71.

17    Brydges, et al. Assumptions About Competency-Based Medical Education and the State of the Underlying Evidence: A Critical Narrative Review. Acad Med. 2021;96:296–306.

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