Jan Holder^a, Esther Indermaur^b, David Briner^c

Die Psychiatrische Poliklinik des Stadtärztlichen Dienstes der Stadt Zürich und die Spitex führen gemeinsame mobile Einsätze durch. Damit konnten die interprofes­sionelle Zusammenarbeit gestärkt und eine Versorgungslücke geschlossen werden.

In psychischen Krisensituationen gelingt es vielen ­Personen nicht (mehr), Hilfe selbst in Anspruch zu nehmen. Bevor es zur akuten Selbst- oder Fremdgefährdung und zu einer allfälligen fürsorgerischen Unterbringung kommt, vergehen oft Wochen oder sogar Monate. Solche Personen fallen durch die Maschen des bestehenden Versorgungssystems. Sie sind auf eine tragfähige und niederschwellige Versorgung angewiesen, welche sich auf verschiedene professionelle Kompetenzen abstützt und bei Bedarf auch aufsuchend tätig ist. Ein wichtiger Faktor für das Gelingen der Behandlung in einem mobilen Setting, gerade bei wenig motivierten und vulnerablen Patientinnen und Patienten, ist eine gute interprofessionelle Kooperation zwischen Spitex und behandelnden psychiatrischen Fachpersonen.

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Einsatz bei psychischen Problemen

Aufsuchende psychiatrische Hilfen wie beispielsweise das Home Treatment, die mobile Krisenintervention (MoKit) oder das Assertive Community Treatment sind in vielen Ländern etabliert. Die deutsche S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen empfiehlt, Menschen mit schweren psychischen Störungen in akuten Krankheitsphasen nach Möglichkeit mit mobilen multiprofessionellen Teams in ihrem gewohnten Lebensumfeld zu behandeln.

In der Schweiz sind solche Ansätze allerdings noch ­wenig verbreitet, obschon mit einer gut verfügbaren mobilen Krisenintervention die Anzahl Klinikeinweisungen [1] oder wie beispielsweise im Kanton Aargau und in Zürich mit dem Home Treatment stationäre Behandlungstage reduziert werden konnten [2, 3]. In der Literatur zeigen sich zudem Hinweise auf eine grössere Zufriedenheit bei Patientinnen und Patienten und eine geringere Stigmatisierung im Vergleich zur stationären Behandlung.

In der Stadt Zürich bieten sowohl die Spitexorganisa­tionen als auch die Psychiatrische Poliklinik (PPZ) des Stadtärztlichen Dienstes (SAD) mobile Leistungen an. Die Spitexorganisationen mit Leistungsauftrag der Stadt Zürich pflegen jährlich knapp 10 000 Patientinnen und Patienten, einen erheblichen Teil davon mit psychischen Störungen, die PPZ betreut und behandelt rund 2000 Personen jährlich.

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	Fürsorgerische Unterbringungen (FU) (%)	Einbindung in ­Behandlung (%)	Keine weitere Inter­vention (%)	Total Einsätze
Mind the Gap	4 (5)	55 (69)	21 (26)	80
MoKit ohne Spitex	60 (12)	191 (38)	253 (50)	504
Total	64 (11)	246 (42)	274 (47)	584

Interprofessionelle Zusammenarbeit

Das Thema Interprofessionalität hat in den letzten Jahren in der Schweiz zunehmend an Bedeutung gewonnen. Verschiedene Akteure auf nationaler (z.B. Bundesamt für Gesundheit, Schweizerische Akademie der Medizi­nischen Wissenschaften) und kantonaler Ebene haben Initiativen zur Förderung der interprofessionellen Zusammenarbeit (IPZ) lanciert. Unbestritten ist, dass eine gute Abstimmung der Therapien zwischen den Fachpersonen zu einer qualitativen Verbesserung der Behandlung führt. Innerhalb von Institutionen ist die IPZ in der Regel strukturell und organisatorisch gut verankert. ­Anspruchsvoller ist die IPZ an den Schnittstellen, insbesondere zwischen ambulanten Leistungserbringern.

Projekt «Mind the Gap»

Bis 2016 arbeiteten die beiden Dienste Spitex Zürich und PPZ (SAD) trotz ähnlichen Klientels und mehrerer Schnittstellen nur punktuell zusammen. Nach einem gemeinsamen Besuch eines Modellprojekts in Thun wurde das Ziel formuliert, in Zürich die Versorgung von Menschen in psychosozialen Krisen und gleichzeitig die interprofessionelle Zusammenarbeit zwischen Spitex und PPZ (SAD) zu verbessern. Mit gemeinsamen mobilen Einsätzen sollte die Koordination der be­stehenden Angebote und der verschiedenen Berufsgruppen gefördert werden. Zur Stärkung der sozialen Teilhabe wurden im Rahmen des Projekts auch gemeinsame Gruppenangebote (Freizeitaktivitäten und Achtsamkeit) durchgeführt. Das Projekt «Mind the Gap» startete im Oktober 2016 und wurde im Dezember 2018 abgeschlossen. Das Angebot wurde dank der positiven Ergebnisse anschliessend in den Regelbetrieb überführt.

Gemeinsame mobile Kriseneinsätze

In komplexen sozialpsychiatrischen Situationen wurden gemeinsame Hausbesuche durchgeführt. Sie hatten zum Ziel, gemeinsam mit der betroffenen Person und ihren Angehörigen eine geeignete ambulante ­Behandlung aufzugleisen. Die Hausbesuche wurden von einer Pflegefachperson der Spitex Zürich und ­einem Psychiater oder einer Psychiaterin der PPZ (SAD) durchgeführt. Die interdisziplinäre Kombination der beiden Professionen ermöglichte einen ganzheitlichen Blick auf die Situation sowie das gemeinsame Aufbauen eines Unterstützungsnetzes. Während des Projekts wurden 80 Hausbesuche (im Durchschnitt 0,75/Woche) durchgeführt, und anschliessend wurde das ­Ergebnis der Intervention erfasst.

Die häufigsten Hauptdiagnosen waren Psychose, Abhängigkeitserkrankung und Depression.

Von den besuchten Personen waren etwas mehr als die Hälfte Frauen, die meisten davon alleine lebend.

Projektevaluation

Interprofessionelle Zusammenarbeit

Dank des gemeinsamen Projekts konnte eine Ver­besserung des gegenseitigen Verständnisses erreicht werden. Bei mobilen Einsätzen galt eine situative ­Verantwortungsübernahme, womit auch ein gemeinsames Lernen einherging. Rollen und Erwartungen wurden praxisnah ausgefüllt, die Zufriedenheit der Mitarbeitenden war ausgesprochen hoch. In regelmäs­sigen Sitzungen wurden die Einsätze evaluiert und das Prozedere angepasst.

Verbesserte Einbindung ins Versorgungsnetz

Die Ergebnisse der Intervention mit «Mind the Gap» wurden mit den standardmässigen Hausbesuchen verglichen. Die gemeinsam durchgeführten Einsätze führten häufiger zu einer Einbindung in das Behandlungsnetz; oft konnte gleich ein Nachfolgetermin mit der Spitex vereinbart werden. Gleichzeitig mussten weniger häufig fürsorgerische Unterbringungen angeordnet werden.

Limitationen

Die Evaluation wurde auf Basis der erhobenen Kennzahlen durchgeführt. Der Vergleich der beiden ­Gruppen zeigte bezüglich soziodemografischer Daten und Diagnosen keine signifikanten Unterschiede. Aufgrund des naturalistischen Studiendesigns können aber verschiedene Bias nicht ausgeschlossen werden.

Empfehlungen

Das Projekt «Mind the Gap» hat gezeigt, dass schwer psychisch kranke Menschen dank der Koordination ­verschiedener Professionen eher in eine Behandlung eingebunden werden können. Die Kombination aus pflegerischen, psychiatrischen und sozialarbeiterischen Kompetenzen ermöglichte eine massgeschneiderte und multiprofessionelle Unterstützung. Das Projekt führte in verschiedenen Situationen zu einer engeren und verbesserten interprofessionellen Zusammenarbeit zwischen den involvierten Institutionen. Die schwer kranken Menschen konnten gemeinsam besucht und betreut werden, so konnte die Behandlung den Bedürfnissen der Besuchten laufend angepasst werden.

Mehr als die Hälfte der Patientinnen und Patienten wurde nach einem gemeinsamen Hausbesuch von der Spitex weiterbetreut, einige vom PPZ und einige von beiden Institutionen gemeinsam. Erfreulich ist, dass in der Hausbesuchs-Indikation bei lediglich 5% der Einsätze Patientinnen und Patienten mittels fürsorglicher Unterbringung eingewiesen werden mussten, im Vergleich zu 12% entsprechender Einweisungen bei der herkömmlichen Krisenintervention ohne den interdisziplinären Ansatz.

Die Kompetenzen der jeweils anderen Berufsgruppe wurden gefördert und standen nicht in Konkurrenz zueinander. In den situativ zusammengestellten, interprofessionellen Teams arbeiteten Personen aus ­unterschiedlichen Berufen so miteinander, dass in ­einer bestimmten Situation jeweils diejenige Person die Verantwortung übernahm, die am besten dafür ­geeignet war. Bei schwierigen Fallentscheidungen wurde das Prozedere, wenn immer möglich, gemeinsam festgelegt. Die Teams kannten die Kompetenzen ihrer Teammitglieder sehr gut und konnten ihre Aufgaben optimal koordinieren. Herausfordernd war der hohe Koordinationsbedarf z.B. bei Teilzeitarbeitenden und bei oft nicht planbaren Anmeldungen. Die anfangs bereitgehaltenen Anmeldefenster wurden im Projektverlauf durch dynamisch gewählte Termine ­ersetzt. Die situationsentsprechend zusammengestellten Teams waren nicht hierarchisch aufgebaut, womit sie sich durch Verantwortungsübernahme beiderseits auszeichneten. Die Fokussierung auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit hinsichtlich der Umsetzung des Projekts im Regelbetrieb scheint auch in der Evaluation eine gewichtige Rolle zu spielen [4].

Stand heute

Das Projekt «Mind the Gap» ist ein Meilenstein für die interprofessionelle Zusammenarbeit in der Stadt Zürich zwischen Spitex und PPZ geworden und wurde 2019 in den Regelbetrieb überführt. Die gute praxis­erprobte Zusammenarbeit wird weiter fortgeführt und funktioniert bis heute reibungslos. Aktuell werden Finanzierungslücken über die Betriebe getragen, da die heutigen Tarife die mobile Tätigkeit und Gruppen­angebote ungenügend oder nicht decken. Das Projekt gewann 2016 den Preis des Gesundheitsnetzes 2025, da es insbesondere durch seinen Nutzen für Patientinnen und Patienten überzeugen konnte.

Credits

Liubomyr Feshchyn | Dreamstime.com

Korrespondenzadresse

jan.holder[at]zuerich.ch

Literatur

1 Murphy SM, et al. Crisis intervention for people with severe mental illnesses. Cochrane Database Syst Rev. 2015.

2 Stulz N, et al. Home treatment for acute mental healthcare: ran­domised controlled trial. Br J Psychiatry. 2020.

3 Mötteli S, et al. Utilization and effectiveness of home treatment for people with acute severe mental illness: a propensity-score match­ing analysis of 19 months of observation. Front Psychiatry. 2018.

4 Gerber M, Kraft E, Bosshard C. Interprofessionelle Zusammen­arbeit aus Qualitätssicht. Schweiz Ärzteztg. 2018;99(44):1524–9.

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