Vielen Dank für Ihren Leserbrief [1], in dem Sie Fragen zum Konzept der Geschlechtsinkongruenz und der Geschlechtsdysphorie, zur Bezahlungspraxis von medizinischen Transitionsinterventionen und zur Definition der Geschlechter stellen.
Zum ersten Punkt kann gesagt werden, dass die von Ihnen erwähnte Gesundheitsdefinition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) keinen normativen Wert besitzt, sondern ein erstrebenwertes, wenn auch utopisches Ziel darstellt. Dementsprechend ist es nicht sinnvoll, jeden Zustand, der diese Bedingungen nicht erfüllt, komme er bei einer cis oder trans Person vor, als pathologisch zu betrachten.
Geschlechtsinkongruente Personen erleben im Verlauf ihres Lebens sogenannte «Geschlechterspannungen», die gelegentlich einen passageren Charakter besitzen und sich ohne medizinische Interventionen auflösen. Das ist per se noch kein krankhafter Zustand. Gelegentlich sind diese Spannungen aber derart permanent und stark, dass sie jenen Schwellenwert überschreiten, der in der Fachwelt als «Geschlechtsdysphorie» definiert wird. In dieser Situation sind dann soziale, psychologische und/oder medizinische Interventionen notwendig. Die Höhe dieses Grenzwerts ist – ähnlich zum Schmerzempfinden – individuell und lässt sich insbesondere nicht auf Normwerte fixieren. Der entscheidende Punkt ist aber, dass die Lebensqualität der geschlechtsinkongruenten Person nach der Durchführung dieser Schritte wiederhergestellt ist.
Hinsichtlich der Frage nach der Bezahlung kann gesagt werden, dass die Krankenkassen sich bei der Kostenübernahme sowohl nach den Kriterien der «International Classification of Diseases» (ICD) sowie unter anderem nach denjenigen der «Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit» (WZW) (Art. 32 Krankenversicherungsgesetz [KVG]) richten. Hierbei ist es wichtig, sich zu vergegenwärtigen, dass die ICD nicht nur ein Sammelband von «Pathologien», sondern auch von «Gesundheitszuständen» darstellt. Das ermöglicht beispielsweise, die Kosten von schmerzlindernden Massnahmen bei Geburten zu übernehmen, obwohl eine Schwangerschaft per se als normaler – wenn auch besonderer – Gesundheitszustand betrachtet wird. Mit unseren zwei Übersichtsartikeln [2, 3] legen wir Zeugnis ab, dass sowohl medizinische, psychotherapeutische als auch soziale Transitionsmassnahmen die WZW-Kriterien erfüllen. Daher würde der Ausschluss dieser Behandlungen aus dem KVG-Katalog eine (weitere) Diskriminierung der geschlechtsinkongruenten Bevölkerung darstellen.
Ferner stellen Sie die Frage nach der Definition der Geschlechter. Die Antwort darauf ist tatsächlich komplex und würde den Rahmen einer Briefkorrespondenz sprengen. Allerdings kann eines gesagt werden: Die aktuelle medizinische Geschlechtszuweisungspraxis erfolgt «optisch» und nicht «biologisch». Die Zuteilung der Neugeborenen in die «weibliche» oder «männliche» Kategorie ergibt sich anhand des Aussehens der Genitalien. Gerade biologische – sprich: genetische, zelluläre und/oder hormonelle – Geschlechtsuntersuchungen werden in der Regel nicht vorgenommen. Diese Einteilung lässt sich schnell durchführen und ist wahrscheinlich – je nach Definition – für circa 95–99,5% der Bevölkerung zweckmässig, aber nicht akkurat. «Die Biologie» spricht weder hier noch später direkt mit uns. Gerade die biopsychosozial fundierte Medizin weiss, dass derartige komplexen Phänomene wie «Geschlecht» einer genaueren Prüfung bedürften, bei der sowohl subjektive als auch objektive Faktoren zwecks einer sicheren Einteilung herangezogen werden müssen. Das ist zwar keine Neuigkeit, entspricht aber leider nicht unserem Denken und Handeln im Alltag.
Schliesslich sei Ihre kecke Frage hinsichtlich Schizophrenie nicht minder knackig beantwortet: Das psychotische Erleben von Menschen zeichnet sich nicht nur durch allfällige Identitätsfragen, die für Aussenstehende schwer zu verstehen sind, aus. Schizophrene Patient:innen leiden insbesondere unter einer Reihe von – teilweise schwerwiegenden – psychopathologischen Symptomen, die sich bei trans Menschen trotz jahrzehntelanger klinischer Versorgung und Forschung nicht vorfinden lassen. Daher zieht der Vergleich an der klinischen und erst recht an der Geschlechterrealität vorbei.
Im Namen der Autor:innen
Dr. med. David Garcia Nuñez, Basel
Disclosure Statement
Der Autor hat deklariert, keine potentiellen Interessenskonflikte zu haben.
Literatur
1 Osterwalder A. Geschlechtsinkongruenz – eine Krankheit? Swiss Med Forum. 2023;23(16):1021–2.
2 Rudolph H, Burgermeister N, Schulze J, Gross P, Hübscher E, Garcia Nuñez D. Von der Psychopathologisierung zum affirmativen Umgang mit Geschlechtervielfalt. Swiss Med Forum. 2023;23(04):856–60.
3 Garcia Nuñez D, Rudolph H, Flütsch N, Meier C, Wenz F, Müller A, et al. Geschlechtsangleichende Behandlungsmöglichkeiten bei Menschen mit Geschlechtsinkongruenz. Swiss Med Forum. 2023;23(04):862–5.
