Qualität im Rettungswesen – eine komplexe Herausforderung

– Hilfsfrist für professionelle Rettungsstrukturen: Vital bedrohte Notfallpatienten sollen in der Schweiz ­innerhalb von 15 Minuten von professionellen Rettungskräften erreicht werden. Wo immer möglich, ist auf eine Hilfsfrist von zehn Minuten hinzuarbeiten, was für Agglomerationen auch eine realistische Option darstellt. Dieses Hilfsfrist-Soll muss die Regelsituation sein – in neun von zehn Fällen muss diese Zeitlimite eingehalten werden. Diese Hilfsfristen gelten sinnvollerweise auch für den Notarzt [1], der bei entsprechender Indikation hinzugezogen werden soll. Allerdings weist die Schweiz trotz dichter Besiedlung geographisch komplexe Regionen auf, in denen diese Fristen naturgemäss nicht eingehalten werden können. Dort kann ein Dienstarztdispositiv das Notarztnetz ergänzen, was beispielsweise in Graubünden mit kantonaler Unterstützung umgesetzt wird [2]. Lokale Rettungssysteme sollen sich mit überregionalen Rettungsstrukturen vernetzen, was dank des effizienten Luftrettungsangebots in unserem Land für die geeigneten Patientengruppen sinnvolle Versorgungsintervalle möglich macht.

– Ärztlicher Leiter Rettungsdienst: Jeder Rettungsdienst in der Schweiz soll medizinisch durch einen Notarzt mit Fähigkeitsausweis «Präklinische Notfallmedizin» (Notarzt/Notärztin SGNOR) geleitet werden. Diese Führungsaufgabe darf keine «Feigenblatt­position» sein; der Ärztliche Leiter ist dem nach­geordneten Personal gegenüber in medizinischen Fragen weisungsberechtigt, trägt die Verantwortung für die Delegation ärztlicher Kompetenzen an nichtärztliches Personal und überwacht die medizinische Qualitätssicherung des Rettungsdienstes insgesamt.

– Zielspital: Notfallpatienten sollen nach geeigneter Erstversorgung vor Ort unter kompetenter Über­wachung und Behandlung direkt in das für die de­finitive Versorgung der schwersten Schädigung ­geeignete Zielspital transportiert werden. Die Kantone haben eine Vereinbarung zur hochspezialisierten Medizin (HSM) unterzeichnet, in der für die Gruppe der Notfallpatienten die Zentren für Stroke, Verbrennungen und Schwerstverletzte explizit definiert sind; anstelle von 26 kantonalen Planungen kommt ein von allen Kantonen gemeinsam ge-
tragenes Konzept zur Anwendung. Für die Umsetzung sind ein medizinisch besetztes HSM-
Fachorgan und ein politisch besetztes HSM-Beschlussorgan zuständig. Für die Versorgung von Schwerverletzten wurden zwölf Schweizer Zen­trumsspitäler identifiziert, welche Patienten mit ­einem Injury Severity Score (ISS) von mindestens 20 Punkten und/oder schwere Schädel-Hirn-Traumata (SHT) ­behandeln. Die zwölf Traumazen­tren, die sich im «Swiss Trauma Board» (STB) als einfache Gesellschaft zusammengeschlossen haben, sind mit dem HSM-Entscheid verpflichtet, ­gemeinsam das Schweizer Traumaregister (STR) zu betreiben und sich für die Entwicklung überregionaler «Trau­ma-Netzwerke» zu engagieren. Schwierig bleibt zunächst noch die präklinische Triage aufgrund der politisch geforderten Verletzungsschwere für die Versorgung in einem HSM-Traumazentrum. Der ISS als validierter und weitverbreiterter Score in der traumatologischen Literatur ist ein auf anato­mische Befunde (z.B. Schnittbildgebung, Operations­befun­­de) gestützter Wert, der präklinisch nicht verwendet werden kann. Und Zuweisungen aufgrund des Unfallmechanismus oder physiologischer Scores sind wenig sensitiv, was die Gefahr der Unter- respektive Übertriage mit sich bringt. Unabhängig hiervon profitieren Patienten mit einem hohen Mortalitätsrisiko, zu denen die Notfallpatienten mit vitaler Bedrohung zweifelsfrei gehören, von einer optimalen prähospitalen Versorgung und einem strukturierten und etablierten Management im Zentrum. Dies konnte eindrücklich für eine grosse Kohorte mit akutem Koronarsyndrom nachgewiesen werden[3].

– Richtlinien und Empfehlungen: Der Interverband für Rettungswesen (IVR) erlässt im Auftrag der kantonalen Gesundheitsdirektoren Richtlinien für Transportmittel, Ausrüstungen der Rettungsdienste und personelle Besetzung eines Rettungsmittels in ­Bezug zu Dringlichkeit und vitaler Bedrohung von Notfallpatienten; für entsprechende Indikationen sind ausgebildete Rettungssanitäter bzw. zusätzlich ein Notarzt gefordert. Entsprechende Vorgaben für die Betreiber von Sanitätsnotrufzentralen (SNZ) 144 sollen auch im logistischen Bereich der Einsatzerfassung und -disposition die Rahmenbedingungen für die Schweiz definieren. In Übereinstimmung mit den Reanimationsrichtlinien 2015 sollen die Angehörigen von Patienten mit einem mutmass­lichen ausserklinischen Herz-Kreislauf-Stillstand vom SNZ-Disponenten bei ihrem 144-Notruf am ­Telefon strukturiert in der Durchführung ­einer ­mechanischen Laienreanimation instruiert wer-den [4].

– Qualitätskontrolle, Zertifizierungen: Es ist vorge­sehen, dass alle Rettungsdienste in der Schweiz 
IVR-zertifiziert sind oder eine vergleichbare Qualitätsüberprüfung nachweisen können. Das Anerkennungsverfahren wird vom Rettungsdienst bzw. der SNZ initiiert und nach Vorlage einer Selbstdeklaration durch einen Expertenbesuch überprüft. Der vermehrte Aufwand soll sich für einen zertifizierten Rettungsdienst auch in der Tarifstruktur der Kostenträger widerspiegeln; insofern können qua­litätsüberprüfte Strukturen zumindest teilweise finanziell anerkannt werden.

Für die ärztliche notfallmedizinische Weiterbildung ist die Schweizerische Gesellschaft für Notfall- und Rettungsmedizin (SGNOR) im Auftrag des SIWF zuständig. Sie überwacht und visitiert die Weiterbildungsstätten für den FA «Präklinische Notfallmedizin» (Notarzt/Notärztin SGNOR) bzw. sogenannte Notarztstandorte, an denen Ärzte in Weiterbildung nach Abschluss des geforderten klinischen Curriculums und nach bestandenen Vorbereitungskursen (ACLS, PALS, Notarztkurs) die notwendigen 50 Notarzt-Einsätze absolvieren können. Ausserhalb dieser Weiterbildungsinstitutionen sollen Notfallpa­tienten nur von ausgebildeten Notärzten mit FA «Präklinische Notfallmedizin» (Notarzt/Notärztin SGNOR) behandelt werden. Die Qualitätskontrolle für die beiden Kursformate «Notarztkurs» und «Dienstarztkurs» wird von der SGNOR bzw. der Plattform Rettungswesen der FMH sichergestellt; für den Kurs «Sanitätsdienstliche Führung im Gross­ereignis» (SFG/CSAM) in der Ausbildung zum Leitenden Notarzt (LNA) bzw. Einsatzleiter ­Sanität (EL San) wird im Rahmen des Projekts «unité de doctrine SFG/CSAM» die Kooperation zwischen dem Koordinierten Sanitätsdienst (KSD) und der SGNOR gegenwärtig neu geregelt. Die entsprechenden Diplome sind befristet und müssen ebenfalls nach fünf Jahren rezertifiziert werden; die hierfür vorgeschriebene Fortbildung bzw. Tätigkeit im Fachgebiet wird in Selbstdeklaration nachgewiesen und stichprobenweise überprüft. Ohne Rezertifizierung verfällt der FA nach sechs Jahren.

– Datenschutzbestimmungen: Ein sinnvolles Qualitätsmanagement ist nur möglich, wenn Rettungseinsätze an ihrer Indikation und Angemessenheit mittels relevanter Outcome-Daten überprüft werden können. Solche Daten existieren bisher in der Schweiz nicht bzw. allenfalls punktuell und regional in Form spezifischer Fragestellungen. Bislang haben ausserdem nachvollziehbare datenschutzrechtliche Gründe solche Datenbanken verhindert. Für die Erstellung von Registern müssen die Per­sönlichkeitsrechte von Patienten und die rechtlichen Vorgaben des Datenschutzes gewahrt und dennoch die anonymisierte Erfassung definierter Kenndaten ermöglicht werden. Verschiedene Institutionen, ­Organisationen und Fachgesellschaften haben mit dem Aufbau solcher Notfalldatenbanken begonnen; wie vom European Resuscitation Council (ERC) angeregt, sollen Kenndaten zu den Notfalldiagnosen des so genannten «First Hour Quintett» gesammelt werden: (1) Herzstillstand, (2) Akutes Koronarsyndrom, (3) Stroke, (4) Akute Atemnot, (5) Polytrauma bzw. schweres SHT. Erfahrungen aus dem Ausland zeigen, wie schwierig gerade die prähospitale Erfassung und Dokumentation solcher Kenndaten ist und welch kleiner Anteil der klinisch gut dokumentierten Fälle auch eine qualitativ vergleichbare Ausgangsbeschreibung der entsprechenden Werte vor Ort bzw. während des Transports ins Spital ermöglicht. Wenn ein mit viel Aufwand und Kosten verbundenes Register valide ausserklinische Daten ­erhalten soll, dann ist dies speziell in unserer föderalen Landschaft mit einem sehr heterogenen Rettungswesen nur möglich, wenn sich alle beteiligten Organisationen, Rettungsdienste, SNZ, Spitäler und politische Instanzen, konstruktiv für eine einheit­liche Version verwenden.