André Seidenberg

Von politischer Seite und in den Massenmedien wird wieder vermehrt die Drogenabgabe durch das Medizinalsystem gefordert. Meines Erachtens ist dies grundsätzlich richtig. Das Medizinalsystem kann für die Gesellschaft und den einzelnen Drogenkonsumenten eine zweckmässigere Distribution gewährleisten als die Mafia. Wesentliche praktische Probleme der Umsetzung werden allerdings kaum öffentlich diskutiert. Eines davon ist die Verabreichungsform der Drogen.

Die Forderung des ärztlichen Praktikers an die Politik: Staatliche Regelungen und Kontrollmechanismen müssen die medizinischen Erfordernisse wo immer möglich erleichtern. Es darf nicht sein, dass Regelungen quasi augenzwinkernd umgangen werden müssen oder zu inadäquaten Praktiken führen. Wenn wir im medizinischen Rahmen Drogen an Süchtige abgeben, müssen wir Ärzte sogar besonders korrekt handeln können.

Die Indikation zur medizinischen Drogenabgabe an Süchtige ist allein die Abhängigkeit. Der Abhängige ­erhält sein Suchtmittel durch das System, weil damit Risiken individuell und gesamtgesellschaftlich reduziert werden können. Pseudodiagnosen und falsche ­Indikationen, wie sie in der Verordnung von Cannabisprodukten an vielen Orten üblich sind, korrumpieren das medizinische System. Gesicherte Evidenz für die Indikation von Cannabis besteht nun einmal nur in sehr geringem Masse. Aus denselben Gründen müssen Versuche mit Drogenabgaben im ­Medizinalsystem auch klare medizinische Fragestellungen beantworten können und dürfen nicht für politische Zwecke benutzt werden.

Die Erfahrungen der eidgenössischen Heroinversuche (PROVE) und der Bewältigung der Drogenkrise vor 
25–30 Jahren können hilfreich sein. Abhängige können Heroin, Methadon und andere Opioide weitgehend ohne bleibende Schäden viele Jahre und Jahrzehnte lang einnehmen. Die schwerwiegenden und tödlichen Schäden des Heroinkonsums werden durch den Kon­sumweg, die Konsumform und die Konsumumstände verursacht. Das sind vermeidbare Risikofaktoren.

Galenik für sichere Drogenabgabe ­entscheidend

Die Galenik, die Art der Zubereitung, die Darreichungsform, spielt in der sicheren Drogenabgabe durch das Medizinalsystem eine entscheidende, bisher viel zu wenig beachtete Rolle. Die Injektion von Drogen ist ­allgemein die gefährlichste Konsumform vor dem ­Rauchen, dem Sniffen oder dem Schlucken. Schwerwiegende ­Injektionsfolgen sind Infektionen mit HIV, Hepatitis­viren und Eitererregern, welche immer noch tödlich enden können. Überdosierungen können durch die angemessene Dosierung im Medizinalsystem verhindert werden. Computerassistierte Abgabesysteme und evidenzbasierte Dosierungs- und Abgaberichtlinien wurden schon vor 25 Jahren entwickelt.

Eitrige Infektionen können bei anhaltendem Injektionsdrogenkonsum auch im medizinischen Setting der Drogenabgabe auf Dauer häufig nicht vermieden werden. Für die süchtigen Bedürfnisse befriedigende Alterna­tiven zur Injektion können aber zurzeit kaum ange­boten werden. Heroininjektionen sind in den Heroinabgabestellen und ausserhalb glücklicherweise stark zurückgegangen. Ob sich dies wieder ändert wie ak­tuell in den USA?

Herointabletten werden in sehr viel grösserem Ausmass missbraucht, als die Beteiligten zuzugeben bereit sind. Heroin-Retard-Tabletten benutzen die gleiche Pentasulfatmatrix wie Morphin-Retard-Tabletten. Di­ace­tylmorphin, also Heroin, wird geschluckt, im Darm langsam aus dieser Matrix gelöst und gelangt durch die Darmwand in die Blutbahn und von dort ins Gehirn. Bei der Darmpassage wird Diacetylmorphin vollständig deacetyliert. Im Blut kann zu keinem Zeitpunkt Heroin nachgewiesen werden. Warum also werden Herointabletten gefordert? Nachdem wir in den Heroinversuchen keine inhalative Präparation mehr anbieten konnten, haben die Injektions­drogenkonsumenten rasch herausgefunden, wie sie das Heroin aus den Tabletten herauslösen können oder dass sie die ­Tabletten vermörsert sniffen können. Hypo­kritische Praktiken sollten in der Medizin keinen Platz finden. He­rointabletten haben bei der offiziellen Verwendung die identischen Wirkungen wie Morphintabletten. Herointabletten sind eine medizinisch nicht begründbare Galenik.

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Inhalation als effizienter Konsumweg

Die Inhalation von Drogen ist ein effizienter Konsumweg, der den süchtigen Bedürfnissen stark entgegenkommt. Die psychotrope Substanz wird in einem oder wenigen Atemzügen, innerhalb von wenigen Sekunden, fast mit Injektionskonsum vergleichbar plötzlich im Gehirn wirksam.

Zu Beginn der Heroinversuche haben wir den Abhängigen heroinhaltige Zigaretten («Sugaretten») anbieten können. Bevor der Nutzen dieser Abgabeform bewiesen werden konnte, mussten die «Sugaretten» aus dem Versuch genommen werden. Bei einer Patientin hatte ich eine Krebsvorstufe am Gaumendach feststellen müssen. Als Ursache mussten wir die Sugaretten vermuten. Das Bundesamt für Gesundheit konnte keine normalen Zigaretten mit Rauchtabak als Träger für das rauchbare Heroin erlauben, nur Zigaretten mit Waldmeisterkraut (Asperula odorata), welches die Schleimhaut ungemein reizt. Waldmeister ist seit mehr als hundert Jahren legaler Bestandteil der Pharmakopöe, womöglich einfach deswegen, weil keine Erfahrungen in der Anwendung mehr gesammelt wurden; die Un­bedenklichkeit wurde nie bewiesen.

Die Inhalation von Heroin könnte auch durch Verdampfen mit einem elektrischen System oder durch einen Inhalationsspray erfolgen. Die Entwicklung von medizinisch sicheren Systemen ist allerdings nicht ­trivial. Heroin erzeugt bei der Inhalation besonders ausgeprägte Übelkeit. Das Heroin müsste in feine Fetthüllen verpackt in Form von knapp 5 µm grossen Liposomen oder Mikrosomen vernebelt und inhaliert ­werden. Die Entwicklungskosten solcher Tools dürften heutzutage Kosten in der Höhe von vielen Millionen betragen. Inhalationssprays könnten durch Fingerprint-Erkennung und elektronische Programmierung der Dosis und des Dosierungsintervalls ein hohes Mass an medizinischer Sicherheit gewährleisten.

Beim Kokainkonsum sind die erwähnten Risiken aus Konsumform und Konsumumständen noch akzen­tuiert. Kokainisten können sich an einem einzigen ­Wochenende bis über hundert Mal stechen, wenn sie die Droge spritzen. Der entgrenzte Kokainkonsum birgt auch beim Rauchen und sogar Sniffen schwer ­kal­kulierbare zerebrovaskuläre, kardiovaskuläre und ­darüber hinaus oft schwerwiegende psychosoziale ­Ri­siken. Für die Kokainabgabe im Medizinalsystem müssen also Möglichkeiten bestehen, einerseits den süchtigen Bedürfnissen genügende Dosierungen zu ermöglichen, aber andererseits extremen Exzesskonsum zu verhindern. Inhalationssysteme sind daher für eine medizinisch vertretbare Kokainverschreibung und Kokainabgabe meines Erachtens unverzichtbar. Fingerprint-Erkennung und elektronische Programmierung könnten dies gewährleisten. Allerdings sind auch hier hohe Entwicklungskosten zu erwarten, bevor eine medizinisch vertretbare Kokainabgabe ins Auge gefasst werden kann.

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