Esther Kraft^a, Jürg Nadig^b, Jürg Pfisterer^c und das Projektteam¹

Im Rahmen des Pilotprojekts interprofessioneller sektorenübergreifender Be­handlungspfad Kolorektalkarzinom erarbeiteten und verabschiedeten in einem strukturierten Bottom-up-Prozess 20 in die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einem Kolorektalkarzinom involvierte Fachgesellschaften und Berufsgruppen die Grundlagen, damit alle Patientinnen und Patienten mit Kolorektalkarzinom (CRC), unabhängig von ihrem Wohnort in der Schweiz, eine qualitativ hochwertige, nach (inter-)nationalen evidenzbasierten Richtlinien bestmöglich ­koordinierte Versorgung erhalten.

Das nun veröffentlichte schematische Pfadmodell ist bei allen CRC-Patientinnen und -Patienten anwendbar, weil es zusätzlich zu den Aspekten der primären Tumor­erkrankung sowohl Komorbiditäten als auch Lebens­erwartung berücksichtigt.

Das generische Behandlungspfad-Modell wird nun dahingehend geprüft, ob es sich auch für andere nationale Behandlungspfade innerhalb und ausserhalb der Onkologie verwenden lässt.

Ausgangslage

Durch die Spezialisierung und die Fortschritte in der Behandlung von Krankheiten sind immer mehr Fachleute in die Abklärungs- und Behandlungskette eingebunden. Patientinnen und Patienten werden deshalb während einer Krankheitsphase sequenziell oder parallel von verschiedenen medizinischen und anderen Fachpersonen behandelt. Diese orientieren sich an Guide­lines, welche idealerweise den Stand der Wissenschaft zusammenfassen. Um Patientinnen und Patienten² auf ihrem Weg kompetent zu begleiten und Doppel­spurigkeiten sowie unnötige Behandlungsverzögerungen zu vermeiden, sind komplexe Behandlungsabläufe zu koordinieren. An der Behandlung vieler Krebs­­erkran­kungen beteiligen sich Fachpersonen aus verschiedenen medizinischen Fachbereichen und Berufsgruppen. Die Patientinnen und Patienten sind deshalb auf eine optimale interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit angewiesen.

Fokus Kolorektalkarzinom

Für die «Nationale Strategie gegen Krebs 2014–2020» ist die Erarbeitung von Patientenpfaden/Behandlungspfaden zwar ein Kernelement, doch fehlen bislang für die Schweiz Daten zum Aufwand der Erarbeitung sektorübergreifender Behandlungspfade und zum Mehrwert ihrer Implementierung. Um diese Fragen zu ­beantworten, initiierte die SAQM im Jahr 2013 das Pilot­projekt «sektorübergreifender Behandlungspfad Kolorektalkarzinom». Das Krankheitsbild des Kolorektalkarzinoms drängte sich für ein solches Pilotprojekt auf, weil es eine interdisziplinäre und interprofes­sionelle Zusammenarbeit verlangt. Des Weiteren erstreckt es sich vom Screening über die kurative Erst­behandlung bis zur Betreuung am Lebensende. Vom Blutnachweis im Stuhl in der Grundversorgerpraxis bis zur Lebermetastasenchirurgie im Rahmen der hochspezialisierten Medizin wird die ganze Bandbreite der ambulanten und stationären Versorgung abgebildet.

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Projektziele

Die Vertreter der 20 Organisationen, die in die Behandlung des CRC eingebunden sind, erarbeiteten gemeinsam die Grundlagen, welche gewährleisten, dass ein 
an einem Kolorektalkarzinom erkrankter Patient, unabhängig von seinem Wohnort in der Schweiz, eine qualitativ hochstehende, standardisierte und optimal koordinierte, auf anerkannten (inter-)nationalen Guidelines basierende Therapie erhält.

Neben der inhaltlichen Erstellung des Behandlungspfades sollen der Aufwand für dessen Erstellung und der Mehrwert einer Implementierung eines sektorenübergreifenden Behandlungspfads erfasst und Erfahrungen zur interprofessionellen Zusammenarbeit gesammelt und analysiert werden.

Breite Abstützung

An der Erarbeitung und Verabschiedung des sektorenübergreifenden Behandlungspfads Kolorektalkarzinom beteiligten sich 20 in die Behandlung involvierte Fachgesellschaften und Berufsgruppen. Die beteiligten medizinischen Fachgesellschaften und die verschiedenen nichtärztlichen Gesundheitsberufe wie beispielsweise Onkologiepflege, Stomatherapie oder Ernährungsberatung sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Weil die Mitglieder des Projektteams (siehe Kasten) von den entsprechenden Berufsorganisationen offi­ziell delegiert wurden, war die fachliche und berufs­politische Verankerung des Pilotprojekts von Anfang an gewährleistet. An dieser Stelle ein grosses Dankeschön an die Mitglieder des Projektteams für ihren ­unermüdlichen Einsatz, ohne die dieses Projekt nicht realisierbar gewesen wäre.

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Interprofessioneller sektorenübergreifender Behandlungspfad Kolo­rektal­karzinom – Methodik und Ergebnis

Das Projekt verfolgte einen multidisziplinären, strukturierten Bottom-up-Ansatz. Alle Entscheidungen im Projektteam mit den 20 Organisationen erfolgten im Konsens. Das gesamte Projektmanagement unterlag einer kontinuierlichen Planung, da die SAQM und die 20 Organisationen mit diesem Projekt in der Schweiz und auch im internationalen Vergleich Neuland betreten haben.

Die 20 Organisationen haben die oben stehenden Empfehlungen für das dreipfadige Behandlungspfad-Schema Kolorektalkarzinom verabschiedet (www.fmh.ch/files/pdf18/Schema_­Behandlungspfad1.pdf).

Jeder Abschnitt des Behandlungspfads ist mit verschiedenen Key-Interventionen³ hinterlegt, welche die 20 Organisationen in einem ersten Schritt für ihren eigenen Fachbereich festlegten. In einem zweiten Schritt einigten sich alle beteiligten Organisationen auf ein gemeinsames Schlüsselinterventionsset. Die Evidenz der gewählten Key-Interventionen ist transparent aufgeführt. Da die Evidenz der Schlüsselinterventionen am besten in den NCCN-Guidelines dokumentiert ist und diese Leitlinien regelmässig adaptiert werden, haben sich die 20 Organisationen im Laufe der Arbeiten auf die Guidelines CRC des National Comprehensive Cancer Network (NCCN, www.nccn.org) als Basis für den Behandlungspfad festgelegt. Liegen jedoch von den Fachgesellschaften und Berufsgruppen anerkann­te nationale Empfehlungen/Richtlinien vor, haben diese Vorrang vor den NCCN-Guidelines. Im vorliegenden Behandlungspfadschema (Abb. 2.) sind bei jeder neuen Krankheitssituation die Grundelemente Diagnostik/Staging und die damit verbundenen Basisabklärungen erforderlich. Diese Grundlage erst erlaubt eine Gliederung in potentiell heilbare Stadien, wahrscheinlich nicht heilbare Stadien und Lebensendsituationen als Voraussetzung für einen interdisziplinär erarbeiteten, situationsgerechten Behandlungsplan. Damit die interdisziplinären Fallbesprechungen (Tumor­boards) den grösstmöglichen Nutzen erzielen können, sind für diese Minimalkriterien festgelegt worden.

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Der Behandlungspfad dient als Qualitätssicherungs- und Qualitätsentwicklungsinstrument für eine multiprofessionelle evidenzbasierte Patientenbetreuung. Der Behandlungspfad gilt lediglich für den Regelfall und ist keine in jedem Einzelfall gültige Handlungsanweisung. Das Betreuungsteam berücksichtigt die individuelle Situation des Patienten (miteingeschlossen seine Komorbiditäten) und entscheidet im Einzelfall, ob und wie weit die Behandlung gemäss dem Behandlungspfad erfolgen soll und kann. Abweichungen von den Guidelines sind aber zu begründen.

Die Gesamtkosten (inkl. der Arbeitsstunden der SAQM und der beteiligten Organisationen sowie der nicht vergüteteten Stunden der Projektteammitglieder) für Entwicklung und Verabschiedung des hier vorlie­genden Behandlungspfads belaufen sich auf ca. CHF 700 000. Dieser Aufwand wurde vollumfänglich von den beteiligten Leistungserbringer-Organisationen getragen.

Weiteres Vorgehen/Ausblick

Mit der Verabschiedung und Publikation des sektorenübergreifenden Behandlungspfads Kolorektalkarzinom ist der SAQM und den 20 beteiligten Organisa­tionen ein erster Meilenstein gelungen, der auch internationale Beachtung fand. Als weiterer Projektschritt wird das vorliegende Behandlungspfad-Schema mit den hinterlegten Guidelines und Empfehlungen regelmässig auf die Aktualität geprüft, evaluiert und angepasst.

Gleichzeitig ist das vorliegende Behandlungspfad-Schema in der täglichen Arbeit mit den Patientinnen und Patienten durch die ärztlichen und medizinisch-therapeutischen Leistungserbringer umzusetzen. Hierfür sind Pilotregionen zu definieren, in denen Aufwand und Mehrwert im Rahmen einer Begleitstudie erforscht werden. Die Resultate dieser Begleitforschung sind zentral für eine allfällige Erarbeitung weiterer Behandlungspfade.

Neben den Guidelines und Empfehlungen, die den Behandlungsstandard für die Leistungserbringer beschreiben, erarbeiten wir zusammen mit dem Dialog Ethik (unter Beizug internationaler Experten) Qualitätskriterien für Patienteninformationen, damit diese den Patienten bei seiner Entscheidungsfindung unterstützen können.

1 Die Mitglieder des Projektteams sind im Kapitel «Breite Abstützung» aufgeführt.

2 Zur besseren Lesbarkeit wird in der Regel die männliche Form verwendet; Frauen sind mitgemeint.

3 Schlüsselintervention / Key-Intervention: die notwendigen Diagnose- oder Behandlungsschritte, um eine unabhängig vom Wohnort qualitativ hochstehende, standardisierte und optimal koordinierte, auf anerkannten (inter-) nationalen Guidelines basierende Behandlung zu erhalten.

Korrespondenzadresse

SAQM / FMH
Elfenstrasse 18
CH-3000 Bern 15
Tel. 031 359 11 11
esther.kraft[at]fmh.ch

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