Weitere Organisationen und Institutionen

Gemäss Art. 71 KVV

Neutrales Formular für Kostengut­sprache-Gesuche im «Off-Label-Use»

DOI: https://doi.org/10.4414/saez.2018.06436
Veröffentlichung: 28.02.2018
Schweiz Ärzteztg. 2018;99(09):265

Thomas Bindera, Markus Gnägib, Herbert Plaggec, Heiner Sandmeierd, Ursula Schafrothe, Andreas Schiesserf, Jürg Zollikofere

a Vips, b santésuisse, c GSASA, d Interpharma, e SGV, f Curafutura

Off-Label-Use

Der Off-Label-Use (olu) von Arzneimitteln spielt v.a. in der Onkologie, ebenso aber auch in anderen Fachgebieten, eine gewichtige Rolle. Grundsätzlich entspricht ­alles, was nicht dem in der Spezialitätenliste (SL) aufgeführten Gesamttext (inkl. allfällige Limitatio) entspricht, einem olu, welcher in der Grundversicherung nur übernommen werden darf, falls die entsprechenden Bedingungen des Artikels 71a-d KVV erfüllt sind. Dieser Artikel schreibt bei der Beurteilung durch den Versicherer die zwingende Konsultation des Vertrauensarztes (VA) vor. Dies erfolgt in Form einer Einzelfallbeurteilung, welche aber nur gelingen kann, wenn der Antrag für Kostengutsprache vollständig ist. Ist dies der Fall, so hat der Krankenversicherer innert 2 Wochen einen Entscheid zu fällen. Um die Kommunikation zwischen Antragsteller und Leistungsabteilung der Versicherung zu verbessern, hat die Schweize­rische Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) zusammen mit der Konferenz der Kantonalen Ärztegesellschaften (KKA) Regeln dazu zusammen­gestellt. Die SGV hat zudem ein Formular für das Kostengutsprache-Gesuch verfasst1. Dieses be­inhal­tet alle ­wesentlichen Punkte (wie Angaben über bisherige Therapien, Klinik, Prognose, beantragte Therapie und Angaben über Publikationen betreffend die beantragten Therapien). Sehr wichtig ist, dass bei jedem Antrag angegeben wird, was bereits an Alternativen eingesetzt wurde und ob es noch in der SL ­gelistete therapeutische Alternativen gibt, und aus welchem Grund sie nicht zumutbar sind. Selbstverständlich sollen auch Diskussionen möglich sein: Sowohl beantragender Arzt wie auch VA sollen bei Bedarf telefonisch erreichbar sein.

Unnötige ­Administration und Einengung der ärztlichen Freiheit?

Während die Verschreibungsfreiheit unbestrittenermassen durch die Swissmedic-Zulassung resp. die Aufnahme in die SL eingeschränkt ist, d.h. Arzneimittel, welche diese beiden Hürden genommen haben, ja ­gewisse Bedingungen erfüllen müssen, ermöglicht der Art. 71a-d KVV gewissermassen das legale Verwenden einer Pharmakotherapie, die nicht als Pflichtleistung in der SL enthalten ist oder sogar von Swissmedic in der Schweiz noch nicht zugelassen wurde.

Formulare können auch einmal die Arbeit erleichtern

Ein olu muss vorgängig vom Versicherer genehmigt werden. Der verordnende Arzt hat deshalb ein Gesuch zu schreiben, das zwingend vom VA bearbeitet und mit einer zustimmenden (oder ablehnenden) Empfehlung an die Leistungsabteilung des Versicherers weitergeleitet wird. Damit der VA die Nutzenbewertung vornehmen kann, ist er auf vollständige Angaben angewiesen. Das Kostengutspracheformular zeigt auf, welche einzelnen Angaben erwünscht und welche obligat sind. Es ist so aufgebaut, dass der ausfüllende Arzt auf Lücken aufmerksam gemacht wird.

Conditio sine qua non?

Das Verwenden des Formulars ist keine conditio sine qua non. Es gibt keine Vorschrift, dass es zwingend ausgefüllt werden muss. Es zeigt jedoch eine mögliche Systematik auf, mit welcher der Antrag mit einem Minimum an Aufwand formuliert werden kann. So kann die Arbeit gegenseitig erleichtert und Missverständnissen vorgebeugt werden.

1 Download unter: www.vertrauensaerzte.ch/links/

Korrespondenzadresse

Dr.med. Jürg Zollikofer
Präsident SGV/SSMC
juerg.zollikofer[at]hin.ch

Verpassen Sie keinen Artikel!

close