Lena Ammann^a, David Fäh^b

In der Schweiz sind 30% der Patienten mit Typ-2-Diabetes (DM2) unentdeckt. Durch die interprofessionelle Zusammenarbeit verschiedener Leistungserbringer, den Einbezug nicht-ärztlicher Berufsgruppen sowie durch die Lancierung von Empfehlungen hinsichtlich einer systematischen Vorgehensweise können Früherkennung und Management von DM2 verbessert werden. Dies zeigen die Ergebnisse einer Bachelor­arbeit an der Berner Fachhochschule (BFH).

Diabetes mellitus Typ 2: frühe Erkennung von zentraler Bedeutung

Die Prävalenz von Diabetes mellitus Typ 2 (DM2) hat in den letzten Jahren weltweit stark zugenommen. Diese Entwicklung kann mit der immer älter werdenden Bevölkerung, verminderter körperlichen Aktivität, ungesunder Ernährung sowie der Zunahme von Adipositas begründet werden. In einer kürzlich publizierten Studie, mit subjektiv gesunden älteren Personen (älter als 60 Jahre, ohne bekannten DM2) konnte festgestellt werden, dass von der untersuchten Population 8,4% an einem DM2 und 64,5% an einem Prädiabe­tes (Vorstufe zum DM2) leiden, ohne es zu wisse­n [1]. Studien zeigen, dass in der Schweiz schätzungsweise 30% der DM2-Betroffenen nicht als solche erkannt sind [2–4]. Dies kann auf die symptomlose Manifestation des DM2, aber auch auf das unsystematische Diabetesscreening der Schweiz zurückgeführt werden.

Durch eine rechtzeitige Früherkennung von Personen mit Zuckerstoffwechselstörungen kann die Entstehung eines DM2, mit den damit verbundenen Folge­erkrankungen, verhindert oder verzögert werden. Berei­ts durch eine um ein Jahr verzögerte oder ungenügende Behandlung einer gestörten Glukoseregulation steigt das Risiko, an einer Herz-Kreislauf-Krankheit (z.B. Herzinfarkt, Hirnschlag), Krebs und/oder einer Niereninsuffizienz zu erkranken [5–7].

Relevanz der Prävention erkannt

An diversen Pilotprojekten, Kampagnen und der aktuell­ veranlassten NCD-Strategie des Bundes wird ersichtlich, dass die Relevanz der Prävention von DM2 in der Schweiz erkannt wurde. Im Vergleich, sowohl mit etablierten Früherkennungs-Strategien nordeuropäischer Länder als auch mit den Nachbarländern Deutschland und Österreich, fällt jedoch auf, dass es in der Schweiz an einer stringenten Strategie für eine Vorgehensweise in der Früherkennung von DM2 fehlt [8–10]. Dementsprechend besteht in der Schweiz Potential, mit DM2 zusammenhängende Komplikationen, Erkrankungen und Kosten durch die frühzeitige Erkennung von erhöhten Blutzuckerwerten zu vermindern und damit die Lebensqualität und die allgemeine Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern.

Potential der Früherkennung in der Schweiz

Im Rahmen einer Bachelorarbeit an der Berner Fachhochschule (BFH) hatte die Autorin zum Ziel, anhand ­einer qualitativen Forschungsarbeit, die Vorgehensweise der aktuellen Früherkennung in der Schweiz einzuschätzen, Chancen und Hindernisse einer verbesserten Diabetesfrüherkennung zu analysieren und aufzuzeigen, wie das Potential einer frühzeitigen Erkennung und Prävention ausgeschöpft werden kann. Mittels halbstandardisierter Leitfadeninterviews befragte sie sechs Fachpersonen aus diversen Bereichen des Gesundheitswesens. Dank der Heterogenität der Stichprobe konnten Sichtweisen und Verbesserungsvorschläge unterschiedlicher Professionen erfasst werden, wodurch eine breite Darlegung der aktuellen Lage erreicht wurde.

Diabetesfrüherkennung: ­Verbesserungspotential in der Schweiz

Die Ergebnisse zeigen, dass die Implementierung einer verbesserten Diabetesfrüherkennung durch einige Schwachstellen im schweizerischen Gesundheits­system behindert wird. Sowohl bezüglich der inter­professionellen Zusammenarbeit diverser Leistungs­erbringer als auch bezüglich einer konsequenten methodischen und diagnostischen Vorgehensweise kann die Schweiz von ihrem internationalen Umfeld lernen [10]. Dank eines nationalen Diabetes-Registers haben skandinavische Länder wie Schweden hier eine Vorbildfunktion (siehe Box «Diabetes-Prävention» auf der nächsten Seite).

In nachfolgender Tabelle sind die bedeutendsten Schwachstellen der Diabetesfrüherkennung in der Schweiz mit deren Verbesserungsansätzen zusammengetragen.

Tabelle 1: Bedeutendste Schwachstellen der Diabetesfrüherkennung in der Schweiz mit deren Verbesserungsansätzen.
Schwachstellen	Verbesserungsansätze	Ref.
Fehlen verantwortlicher Instanzen	Verantwortungsübernahme durch kompetente ambulante Fachstellen (Arztpraxen, Apotheken, Diabetesgesellschaften) →Verantwortungsübernahme für Prävention von DM2	[8, 11,12]
Monoprofessionalität	Interprofessionelle Zusammenarbeit / Austausch Einbezug nicht-ärztlicher Berufsgruppen →Kompetenzen diverser Berufsgruppen klären →interprofessionelles Vertrauen stärken	[10,11]
Zugang und Kosten von Screening und präventiven Leistungen	Öffentlicher Zugang zu Risikoabklärung und Screening-Angeboten in kompetenten Fachstellen →Leistungserbringer machen potentielle Risikopatienten auf Risikoabklärung aufmerksam →kostenloser Zugang zu Screeningleistungen	[13,14, 19,20]
Mangelhafte diagnostische und ­methodische Vorgehensweise	1. Risikoabklärung anhand Risikofragebogen 2. Diagnosestellung mit empfohlenen Messmethoden →Verbindliche systematische Screening-Empfehlungen	[13–15]
Mangelhaftes Wissen über – Risikofaktoren – Krankheitsbild – Folgeschäden	Stärkung der Gesundheitskompetenz («Empowerment») →Sensibilisierung der Bevölkerung und der an der Früherkennung beteiligten Professionen →Schulungen zum Krankheitsbild, Folgeschäden, Nutzen frühzeitiger präventiver Interventionen	[6,7]

Kooperation verschiedener Akteure und Zugang zur Risikoabklärung

Aufgrund der chronischen Überlastung vieler Praxen ist die Zusammenarbeit verschiedener Leistungs­erbringer zunehmend wichtig. Die zu integrierenden Leistungserbringer sollten einerseits über die nötigen Kompetenzen verfügen, um über das Krankheitsbild Auskunft geben zu können, andererseits die diagnos­tischen Untersuchungen durchführen können. Dabei könnte durch die vermehrte Einbindung nicht-ärzt­licher Professionen das schweizerische Gesundheitssystem zugänglicher und effizienter gemacht werden. Die aus den Ergebnissen hervorgehenden einzubindenden Leistungserbringer sind Berufsgruppen der Arztpraxen, der Apotheken und der Ernährungs- und Diabetesberatung. Den Apotheken kommt in diesem Zusammenhang eine wichtige Funktion als Beobachtungs-, Beratungs- und Koordinationsstelle zu, die ­allgemein öffentlich und ohne Terminvereinbarung zugänglich ist [10, 11, 13, 14].

Eigenverantwortung zur Risikoabklärung stärken

Die Bevölkerung soll dazu motiviert werden, ihr Risiko für einen DM2 anhand eines unverbindlichen Risiko­fragebogens, basierend auf den Charakteristiken von Alter, Body Mass Index (BMI), Taillenumfang, Bluthochdruck und einer DM2-Familienanamnese, einzuschätzen und sich bei erhöhtem Risiko einer bestätigenden Kapillarblutmessung (idealerweise HbA_1c) zu unterziehen [13–16].

Die Sensibilisierung für das Krankheitsbild und dessen Früherkennung spielt, sowohl in der Bevölkerung als auch bei den in der Früherkennung involvierten ­Berufsgruppen, eine zentrale Rolle. Das Bewusstsein dar­um, dass sich ein DM2 für die Betroffenen über lange Zeit symptomlos entwickelt, muss gesellschaftsübergreifend erhöht werden. Infolge der Auswirkungen des DM2, sowohl auf die Gesundheit der Bevölkerung als auch auf die Volkswirtschaft, soll der Vorteil eines frühzeitigen systematischen Screenings gefolgt von entsprechenden Ernährungs- und Bewegungsinterventionen allgemein bekannt gemacht werden [6, 7, 17, 18].

Interprofessionelles Vertrauen
und Zusammenarbeit

Die Etablierung und Verbreitung einer interprofessionellen Zusammenarbeit kann nicht vom Bund erwartet werden, sondern muss von den Leistungserbringern selbst aufgebaut werden. Es ist Aufgabe jeder einzelnen Berufsgruppe, ihre eigenen Kompetenzen und Aufgabenbereiche transparent zu machen und sich in ein interprofessionelles Team zu integrieren. Alle Professionen der Arztpraxen, Apotheken, der Ernährungs- und Diabetesberatung können ihren Beitrag zur Prävention von DM2 leisten. Für die optimale Zusammenarbeit der unterschiedlichen Fachstellen bedarf es der Aufweichung von Hierarchien und der Klärung berufsspezifischer Kompetenzen und Ver­antwortungsbereiche. Durch einen transparenten Austausch im interprofessionellen Setting und die Erhöhung von Vertrauensverhältnissen kann eine optimierte Arbeits- und Kompetenzverteilung erfolgen, was eine Verbesserung des Ressourceneinsatzes zur Folge hat. In obligatorischen Aus- und Weiterbildungen sollen die zu integrierenden Berufsgruppen gemeinsam den Nutzen der interdisziplinären Zusammenarbeit erkennen und praktizieren lernen. Eine derartige Teamarbeit wird erleichtert, wenn die verschiedenen Teammitglieder Teil einer Organisation sind. Ansonsten muss der Arbeit an den Schnittstellen besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden [11, 12].

Konsequente einheitliche Vorgehensweise

In der Schweiz fehlt es an einer verbindlichen Vorgehensweise in der Früherkennung von DM2. Um in der Schweiz eine solche zu schaffen, sollten die Empfehlungen von der schweizerischen Diabetes-Gesellschaft in Zusammenarbeit mit der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED) anhand der aktuellen Studienlage überarbeitet werden. Besondere Aufmerksamkeit gilt es den Bedürfnissen und Umsetzungsmöglichkeiten der einzelnen Berufsgruppen sowie den neusten Erkenntnissen in der Diagnose­stellung zukommen zu lassen. Dank einer konkre­t empfohlenen Vorgehensweise liessen sich diagnostische und methodische Fehler beheben und Fehldiagnosen vermeiden. Dieses Vorgehen würde nicht nur Sicherheit ins System der Vorsorge für den Patienten bringen. Die konsequente Anwendung einheit­licher Kriterien geben auch den verschiedenen Akteuren die Sicherheit, die richtigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen zu ergreifen.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. David Fäh
Facharzt für Prävention und Gesundheitswesen,
Master of Public Health
Berner Fachhochschule
Fachbereich Gesundheit / Ernährung und Diätetik
Stadtbachstrasse 64
CH-3008 Bern
david.faeh[at]bfh.ch

Literatur

 1 Escobar PM, Moser M, Risch L, Risch M, Nydegger U, Stanga Z. Impaired glucose metabolism and type 2 diabetes in apparently healthy senior citizens. Swiss Med Weekly. 2015;145:1–10. https://doi.org/10.4414/smw.2015.14209.

 2 Bopp M, Zellweger U, Faeh D. Routine data sources challenge international diabetes Federation extrapolations of national diabetes prevalence in Switzerland. Diabetes Care. 2011;34(11): 2387–9. https://doi.org/10.2337/dc11-0157.

 3 Estoppey D, Paccaud F, Vollenweider P, Marques-Vidal P. Trends in self-reported prevalence and management of hypertension, hypercholesterolemia and diabetes in Swiss adults, 1997–2007. BMC public health. 2011;11:1–10. https://doi.org/10.1186/1471-2458-11-114.

 4 Unwin N, Guariguata L, Whiting D, Weil C. Comment on: Bopp, et al. Routine data sources challenge International Diabetes Federation extrapolations of National Diabetes Prevalence in Switzerland. Diabetes Care. 2011;34(11):2387–9. Diabetes Care. 2012;35(5):38. https://doi.org/10.2337/dc11-2464.

 5 Aschner P, Munoz OM, Giron D, Garcia OM, Fernandez-Avila D, Casas LA, et al. Clinical practice guideline for the prevention, early detection, diagnosis, management and follow up of type 2 diabetes mellitus in adults. Colombia Media. 2016;47(2):109–31.

 6 von Gunten E, Braun J, Bopp M, Keller U, Faeh D. J-shaped association between plasma glucose concentration and cardiovascular disease mortality over a follow-up of 32 years. Preventive medicine. 2014;57(5):623–8. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2013.08.016.

 7 Sanjoy PK, Klein K, Thorsted B, Wolden ML, Khunti K. Delay in treatment intensification increases the risks of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes. Cardiovascular diabetology. 2015;14:1–10. https://doi.org/10.1186/s12933-015-0260-x.

 8 Djalali S, Rosemann T. Neue Versorgungsmodelle für chronisch Kranke: Hintergründe und Schlüsselelemente. Obsan Dossier. 2015;45. Zuletzt abgerufen am 21.7.2017 unter http://www.obsan.admin.ch/sites/default/files/publications/2015/obsan_dossier_45_0.pdf.

 9 Koch U, Arz de Falco A, von Greyerz S, Leutwyler S, Abel B. Nationale Strategie Prävention nichtübertragbarer Krankheiten: NCD Strategie 2017–2024. 2016. Zuletzt abgerufen am 21.7.2017 unter https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/nat-gesundheitsstrategien/ncd-strategie/ncd-strategie.pdf.download.pdf/ncd-strategie.pdf.

10 Cebolla Garrofé B, Björnberg A, Yung Phang A. Euro Diabetes Index Report. 2014. Zuletzt abgerufen am 21.7.2017 unter http://www.healthpowerhouse.com/files/EDI-2014/EDI-2014-report.pdf.

11 Künzi K, Jäggi J. Verbesserung der Behandlungsqualität durch interdisziplinäre/interprofessionelle Zusammenarbeit: Erarbeitung eines Wirkungsmodells mit Fokus auf den Beitrag der Apotheker/innen in der koordinierten ambulanten Grundversorgung. 2015. Zuletzt abgerufen am 21.7.2017 unter https://www.bag.admin.ch/dam/…/wirkungsmodell_apotheken_bericht.pdf.

12 Dutoit L, Jäggi J, Künzi K. Interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Apotheker/innen und anderen universitären Medizinalpersonen und/oder Gesundheitsfachpersonen: Erfahrungen, Erfolgsfaktoren, Risiken, gesundheitsökonomische Analyse. Schlussbericht. 2014. Zuletzt abgerufen am 21.7.2017 unter www.pharmasuisse.org/data/Oeffentlich/Dokumente/BAG_Schlussbericht_BASS.pdf.

13 Lehmann R, Bianda T, Brändle M, Czock A, Egli M, Philippe J, et al. Empfehlungen der SGED/SSED: Massnahmen zur Blutzuckerkon­trolle bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2. 2017. Zuletzt abgerufen am 21.7.2017 unter http://sgedssed.ch/fileadmin/files/6_empfehlungen_fachpersonen/61_richtlinien_fach­aerzte/1703_SGED_Empfehlung_BZ-Kontrolle_T2DM_Finale_Version_13.pdf.

14 Brändle M, Faeh D, Giger P, Oesch S, Marques-Vidal P, Raio L, Vollenweider P. Empfehlungen für Risiko-Test und Screening Typ-2-Diabetes in der Grundversoger-Praxis. 2014. Zuletzt abgerufen am 21.7.2017 unter http://sgedssed.ch/fileadmin/files/6_empfehlungen_fachpersonen/63_praxis-empfehlungen/Diabetes_Risk-Assessment_Grundversorgung_DE_2014.pdf.

15 Keller U. Diagnosing diabetes and prediabetes seems to be trivial but is often delayed. Swiss Med Weekly. 2015;145:1–2. https://doi.org/10.4414/smw.2015.14232.

16 Vanderwood KK, Kramer MK, Miller RG, Arena VC, Kriska AM. Evaluation of non-invasive screening measures to identify individuals with prediabetes. Diabetes research and clinical practice. 2016;107(1):1–14. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2014.06.003.

17 Li R, Qu S, Zhang P, Chattopadhyay S, Gregg EW, Albright A, et al. Economic Evaluation of Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs to Prevent Type 2 Diabetes Among Persons at Increased Risk: A Systematic Review for the Community Preventive Services Task Force. Annals of internal medicine. 2015;163(6),452–60. https://doi.org/10.7326/M15-0469.

18 Timothy DM, Storm MV, Semilla AP, Wintfeld N, O’Grady M, Narayan KMV. Value of lifestyle intervention to prevent diabetes and sequelae. American journal of preventive medicine. 2015;48(3): 271–80. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2014.10.003.

19 Bonevski B, Randell M, Paul C, Chapman K, Twyman L, Bryant J, et al. Reaching the hard-to-reach: A systematic review of strategies for improving health and medical research with socially disadvantaged groups. BMC medical research methodology. 2014;14:1–29. https://doi.org/10.1186/1471-2288-14-42.

20 Ohnemus P, Scholz U, Birrer-Heimo P, Matter R (Author). Tagesschau: Günstigere Prämien für Gesundheitsbewusste [Television broadcast]. Schweizer Radio und Fernsehen (SRF) (2017, July 9). Zuletzt abgerufen am 21.7.2017 unter https://www.srf.ch/news/schweiz/krankenkassen-wer-sich-bewegt-soll-weniger-zahlen.

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