Ob eine Person Anspruch auf eine IV-Rente hat oder nicht, ist ein komplexer Entscheid am Ende eines administrativen und medizinischen Verfahrens, das oft als langwierig und mühsam erlebt wird [1]. Die Invalidenversicherung ist mit verschiedenen und zum Teil widersprüchlichen Interessen konfrontiert: Gewährleistung sozialer Gerechtigkeit für die vulnerabelsten Individuen, Erkennen und Erfassen ihrer tatsächlichen Gesundheitseinschränkung, um ihnen den beruflichen Wiedereinstieg zu erleichtern, Minimierung der Kosten der Sozialversicherungen, Entlastung der Kantone, die für das Existenzminimum besorgt sind. Diese Anliegen werden einerseits von Ärzten entschieden, die als Experten aufgefordert sind, Symptome zu interpretieren, Diagnosen zu stellen und Indikatoren und Konsequenzen abzuwägen, andererseits von Richtern, die Meinungen ärztlicher Experten bewerten und gesetzliche Kriterien anwenden. Dieser Prozess findet in einem oft misstrauischen Klima statt, wo IV-Rentner als Profiteure des Systems betrachtet werden. Dieses Vorurteil ist häufig noch ausgeprägter, wenn die IV-Rente mit ­einer psychischen Erkrankung zusammenhängt. Es erreicht den Höhepunkt, wenn nicht ärztlich verordnete psychotrope Substanzen eingenommen werden. Nicht weiter verwunderlich, werden in Volksbefragungen diese oft mit dem negativen, ungenauen und verunglimpfenden Begriff «Drogensüchtige» als nicht berechtigt gehalten, soziale Leistungen zu beziehen [2].

Diese Spannungen widerspiegeln sich in der Rechtsprechung des Bundesgerichts zur IV, die in den letzten Jahren einen erheblichen Sinneswandel durchgemacht hat. So hat das Bundesgericht in einem Leiturteil vom Juni 2015 [3] seinen Standpunkt dahingehend geändert, dass die Auswirkung von psychischen Störungen auf die ­Arbeitsfähigkeit künftig nach einem «normativen und strukturierten Bewertungsraster» beurteilt werden soll, das auf einem «systematischen Indikatoren-Katalog» fusst [4]. Es ist nicht länger angebracht, systematisch den «Krankheitswert» von bestimmten Störungen zu verneinen. Dies gilt für psychosomatische Störungen (z.B. Fibromyalgie) und alle psychischen Störungen [5]. Es ist erforderlich, die Auswirkung der Störung auf die Arbeits­fähigkeit zu bewerten. Es muss nun ein zweidimensionales Bewertungsraster mit Indikatoren für die «Schwere der funktionellen Einschränkungen» und «Indikatoren in Verbindung mit der Kohärenz der funktionellen Limitationen» ­angewendet werden. Die Bewertung ist differenzierter und versucht, die funktionalen Auswirkungen der ­Störung sowie die «mobilisierbaren» Ressourcen besser zu erkennen.

In Bezug auf Personen mit Abhängigkeitssyndrom ­(Alkohol, Medikamente, «Drogen», d.h. verbotener nichtmedizinischer Substanzkonsum) beharrte das Bundesgericht auch nach 2015 weiterhin auf einem starren Verfahren, in dem die Entscheidung einer ­IV-Rente die Folgenabschätzung des Abhängigkeitssyndroms ignorierte. Experten durften also direkte Auswirkungen des Abhängigkeitssyndroms nicht berücksichtigen. Dieses wurde explizit als durch eine «Willensanstrengung» für «überwindbar» angesehen. Eine IV-Rente konnte daher nur gewährt werden, wenn das Abhängigkeitssyndrom eine Krankheit (z.B. Aids) verursachte, die Arbeitsunfähigkeit verursachte oder wenn eine andere Krankheit (z.B. Schizophrenie) ein Abhängigkeitssyndrom mitverursachte und eine Arbeitsunfähigkeit erzeugte. Wenn das Abhängigkeitssyndrom im Vordergrund stand, wurde eine Berentung ausgeschlossen, auch wenn psychische Komorbidi­täten vorhanden waren (z.B. Angst).

Diese veraltete Rechtsprechung, die den wissenschaftlichen Erkenntnissen widersprach, hat zu unzähligen Problemen und Missverständnissen geführt.

Die medizinischen Gutachten waren manchmal aus medizinischer Sicht unhaltbar, aber den rechtlichen Rahmenbedingungen angepasst, manchmal genau umgekehrt. Behandelnde Ärzte wie Untersuchte fanden die Ergebnisse oft unverständlich. Betroffene fühlten sich nicht anerkannt oder abgelehnt. Auch wenn sie Sozialhilfe bekamen, wirkte sich der Mythos des Profiteurs und falschen Patienten nachteilig auf das Selbstbild wie das Verhältnis zu ihren Bezugspersonen aus.

Am 11. Juli 2019 kam das Bundesgericht auf diese anachronistische Rechtsprechung zurück (BGE 9C_724/2018) [6]. Es entschied, dass Personen mit einem Abhän­gigkeitssyndrom gleichbehandelt werden sollten wie Personen mit anderen psychischen Störungen. Daher muss auch bei ihnen das methodische Bewertungsraster angewendet werden. Das Abhängigkeitssyndrom wird als Krankheit anerkannt, und es geht darum zu bestimmen, wie letztendlich Arbeitsfähigkeit und Ressourcen der Person dadurch beeinflusst werden. Das Gericht stützt sein Urteil auf neueste medizinische Erkenntnisse ab, die eigentlich schon während Jahren vorgelegen hätten. Es stützt sich auf die internationalen Krankheitsnomenklaturen (DSM und ICD) ab, die das Abhängigkeitssyndrom als psychische Störung klassifizieren [7]. Es anerkennt, dass das Abhängigkeitssyndrom wie alle anderen psychischen Störungen nicht immer durch Willensanstrengungen überwunden werden kann. Man muss sich deshalb auf die funktionellen Einschränkungen konzentrieren und ihren Einfluss auf die Erwerbsfähigkeit. Diese späte Kehrtwendung in der Rechtsprechung ist zu begrüssen. Sie ist ein historischer Schritt in Richtung Entstigmatisierung der Abhängigkeitserkrankungen. Sie hat für die beteiligten Parteien mehrere vorteilhafte Konsequenzen. Erstens werden die von den Ärzten durchgeführten Gutachten klarer und mehr im Einklang mit wissenschaftlichen und medizinischen Kenntnissen und auch näher an der klinischen Realität sein. Dies sollte auch die Zusammenarbeit zwischen medizinischen Experten und behandelnden Ärzten fördern und das Klima des Misstrauens zerstreuen, welches sich bei den letzteren gegenüber der Arbeit der ersteren ent­wickelt hatte. Vor allem für Personen mit eingeschränkter Arbeitsfähigkeit wegen eines Abhängigkeitssyndroms ist diese neue Rechtsprechung ein bedeutender Fortschritt. Die Betroffenen werden ihre Krankheit und Arbeitsunfähigkeit sowie den daraus resultierenden Verlust an Lebensqualität von medizinischen Institutionen, der Justiz und letztendlich auch von der Gesellschaft anerkannt sehen. Die Wahrscheinlichkeit, eine Rente zu erhalten, wird für sie gleich sein wie für von anderen Krankheiten Betroffene. ­Unter dem alten Regime Abgewiesene werden die Möglichkeit haben, einen neuen Antrag einzureichen, der nach den neuen Kriterien bewertet wird.

Obwohl das Urteil eine günstigere Ausrichtung auf die Interessen der Versicherten und indirekt auf die der Akteure der Suchtmedizin einnimmt, birgt es auch eine Schattenseite. Das Bundesgericht erinnert daran, dass die Sozialversicherung von den Rentenbeanspruchenden auch weiterhin verlangt, ihren Schaden zu minimieren und an ihrer Wiedereingliederung mitzuwirken. Insbesondere kann von dieser wie von jeder anderen in ihrer Gesundheit geschädigten Person verlangt werden, dass sie sich wegen ihres Abhängigkeitssyndroms einer medizinischen Behandlung unterzieht. In diesem Rahmen könnte verlangt werden, den Konsum bestimmter Substanzen schrittweise zu reduzieren oder ganz aufzugeben [8]. Entsprechend würde in einem unbestimmten Zeitraum ein Überprüfungsverfahren eingeleitet, um zu entscheiden, ob der Beschwerdeführer seinen Konsum verringert hat und/oder ob dies von ihm verlangt werden kann. Diese den Kranken auferlegte Pflicht ist besorgniserregend, da ihre Konturen unklar sind [9]. Aus medizinischer Sicht dürfen sich die Behandlung der Abhängigkeit und die Teilnahme der Personen an dieser nicht in der ­Er­fassung der Konsumationen oder deren Fehlen erschöpfen. Die Beendigung des Konsums hat unter dem Gesichtspunkt des Nutzen-Risiko-Verhältnisses nicht unbedingt ­Vorrang und kann sogar im Gegensatz zu medizinischer Kunst und wissenschaftlichen ­Erkenntnissen stehen [10]. Es bestehen heute gesicherte Erkenntnisse, dass die Ziele eine­r Behandlung zuallererst die Schadenminderung, die Verbesserung der Lebensqualität, die Unterstützung der Eingliederung und des sozialen Einbezugs ­sowie die Reduktion der Symptome sind. Die Verminderung des Konsums ist kein ­eigenständiges Ziel, sondern ein Mittel zur ­Erreichung obiger Ziele. Eine brutale Vorgehensweise ohne Zustimmung des Kranken kann kontra­produktive Aus­wirkungen mit schwerwiegenden Folgen haben, z.B. Behandlungs­abbruch, Übergang zu ­autoaggressivem Verhalten (Suizi­d) oder letale Intoxikation, vor allem bei Opioidkonsum.

Bis die Unsicherheiten bei der Umsetzung des Urteils beseitigt sind, können einige Empfehlungen skizziert werden.

Zuallererst sollten behandelnde Ärzte den Krankheitsverlauf von Menschen mit einem Abhängigkeits­syndrom gut dokumentieren. In der Tat ist ein voll­stän­diges und aktuelles Dossier die unverzichtbare Grundlage für die Erfolgschancen bei der Einreichung eines IV-Antrages. Der psychologische und lebensgeschichtliche Kontext der Person und seine funktionellen Auswirkungen sind in dieser Hinsicht von grosser Bedeutung. Medizinische Gutachten spielen beim ­IV-Verfahren eine ausschlaggebende Rolle. Besondere Aufmerksamkeit sollte daher der Grundausbildung und Weiterbildung von Experten gewidmet werden. Es sollte ein transparentes Qualitätssicherheitssystem eingeführt werden, um Fälle von mangelhaften Gutachten zu identifizieren [11].

Schliesslich geht es darum, gegen Vorurteile und ­Stigmatisierungen von Personen mit psychischen ­Störungen, insbesondere auch von solchen mit einem ­Abhängigkeitssyndrom, zu kämpfen. Die manchmal impliziten (unbewusste Ablehnung) und mitunter expliziten Vorurteile (Stereotypen) in Bezug auf diese Personen sind nachgewiesen [12].

Eine Vision, die besser in der Realität der Patienten verwurzelt ist – eine Realität, in der Leiden und Scham und nicht Vergnügen im Mittelpunkt stehen –, sollte es ermöglichen, Rahmenbedingungen zu schaffen, in denen das Recht eines jeden, den bestmöglichen ­Gesundheitszustand zu erreichen, nach und nach realisiert wird.