a Dr. med., Chief Clinical Officer Privatklinikgruppe Hirslanden, Zürich, Wissenschaftlicher Beirat Initiative Qualitätsmedizin (IQM), Berlin; b Professor Dr. med., Chief Medical Officer Helios Health GmbH, Wissenschaftlicher Beirat Initiative Qualitätsmedizin, Berlin; c Sales Lead Analytics 3M Health Information Systems, Neuss; d Medical Consultant 3M Health Information Systems, Neuss; e Dr. med., Geschäftsführerin Initiative Qualitätsmedizin e.V., Berlin
Die Covid-19-Pandemie stellt die Bevölkerung und die Gesundheitssysteme aller Länder vor grosse Herausforderungen. Für die Schweiz zeigt nun eine Studie an 38 Spitälern der Initiative Qualitätsmedizin die Auswirkungen auf die Patientenversorgung während des ersten Lockdowns.
Zur Methode der Studie
Analysiert wurden die Abrechnungsdaten von 38 Spitälern der Initiative Qualitätsmedizin (IQM)*, die für diese Studie freiwillig ihre Daten im Rahmen der IQM-Methodik zur Verfügung gestellt hatten. Die Daten wurden entsprechend der bei IQM bestehenden Routine durch 3M Health Information Systems Schweiz (HIS) nach den Definitionen der Swiss Inpatient Quality Indicators (CH-IQI) in der aktuellen Version 5.2 aus der medizinischen Statistik des ersten Halbjahres 2020 der Spitäler aufgearbeitet.
Zusätzlich wurden die Kodes U07.1! für Covid-19 mit Nachweis des SARS-CoV-2 als auch U07.2! für den klinischen Covid-19-Verdacht ohne Virusnachweis ausgewertet.
Zur Analyse der Intensivaufenthalte wurden die Kodes der intensivmedizinischen Komplexbehandlungen (CHOP 99.B7.1-) ausgewertet. Ebenso wurden alle Fälle mit einer Beatmungsdauer >0 h als intensivmedizinischer Fall gewertet. Jeder Fall, der entweder mit einer intensivmedizinischen CHOP kodiert oder beatmet war, wurde als Intensivfall gezählt. Diese Definition repräsentiert zwar nicht alle auf der Intensivstation liegenden Patientinnen und Patienten, weil dort auch Patienten liegen, die weder beatmet noch in einer intensivmedizinischen Komplexbehandlung therapiert werden. Die gewählte Definition liefert aber eine vergleichbare Zählung der Intensivbehandlungen. Im Lauf der Pandemie wurden darüber hinaus Intensivbehandlungsmöglichkeiten über Spitalbetten geschaffen, die normalerweise nicht als Intensivbetten ausgewiesen sind. Hierdurch werden Vergleichsanalysen mit dem letzten Jahr anhand der kodierten Aufenthalte in ausgewiesenen Intensivbetten zwangsläufig erschwert.
Fälle, in denen eine Beatmungsdauer von >0 h im Datensatz kodiert sind, wurden als Beatmungsfall unabhängig vom gewählten Beatmungsverfahren gewertet.
In der Schweiz galten in der Zeit vom 1.1. bis 16.3.2020 (KW 1–12) keine Einschränkungen des öffentlichen Lebens, während vom 17.3. bis 26.4.2020 (KW 12–17) das öffentliche Leben und der Routinebetrieb des Gesundheitswesens zur Pandemieeindämmung durch vielfältige Regulationen eingeschränkt waren. Ab dem 27.4.2020 (KW 18) kehrten auch die Spitäler langsam wieder zu einem normalen Betrieb zurück. Die genannten Perioden weichen um wenige Tage (später) vom Vorgehen in Deutschland ab. Um künftige länderübergreifende Vergleiche zu ermöglichen, wurden am Aufbau der Analyse keine Anpassungen vorgenommen. Die Perioden 1.1. bis 12.3.2020 und 13.3. bis 19.4.2020 wurden mit den entsprechenden Vorjahreszeiträumen verglichen. Angaben in Prozent beziehen sich auf die Fallzahl der Periode 2020 zu der jeweiligen Periode 2019.
3M HIS agiert bei der standardmässigen Auswertung der IQM-Spitäler als Datentreuhänder und Auswertungsstelle, so dass alle Datenschutzaspekte auch für die vorliegende Analyse durch 3M HIS gewährleistet waren und sind. Alle teilnehmenden IQM-Spitäler erhielten die sie betreffenden Ergebnisse zurück und haben der Analyse der aggregierten Daten zugestimmt.
Die Ergebnisse
Bis Ende Juni 2020 wurden in den beteiligten 38 Spitälern 237 499 Fälle (Zählweise: Spitalaustritte) stationär behandelt. Diese behandelten in der Vergangenheit ca. 35% der Spitalpatienten in der Schweiz. Die Analyse umfasst die unterschiedlichen Versorgungsstufen der Spitäler. Die Verteilung, Charakteristika und Patientenzahlen der teilnehmenden Spitäler ergeben sich aus Tabelle 1.
Tabelle 1: Anzahl der teilnehmenden Spitäler und deren Fallzahlen aufgeteilt nach Versorgungsstufen.
Versorgungsstufe
Standorte
Fallzahl 2020
Fallzahl 2019
Fallzahlabnahme
KW 1–26
KW 1–26
in %
Fachklinik
2
8 011
8 648
7,4%
Grund- und Regelversorger
28
113 667
123 192
7,7%
Maximalversorger
3
19 181
21 672
11,5%
Universitätsklinik
5
9 664
108 419
10,9%
Gesamt
38
237 499
261 931
9,3%
Covid-19
In der Studienperiode (1.1. bis 30.6.2020) wurden in allen Schweizer Spitälern 4066 Fälle (davon 2871 in den Studien-Spitälern) mit einer nachgewiesenen Corona-Infektion stationär behandelt. Der wöchentliche Verlauf der Covid-19-Spitalfälle ist gemeinsam mit dem Verlauf der Neuinfektionen für die Schweiz der Abbildung 1 zu entnehmen (s. auch www.covid19.admin.ch/de/overview). In Summe wurden ca. 9% aller in der Schweiz positiv Gemeldeten und ca. 70% der stationären Covid-19-Fälle in den beteiligten Spitälern behandelt.
Der Höhepunkt der Spitaleintritte in der ersten Welle war eine Woche nach dem Höhepunkt der Neuinfektionen zu verzeichnen, so wie es dem bis dato bekannten Verlauf der Covid-19-Erkrankung entspricht.
Die Spitalsterblichkeit der Covid-19-Fälle lag bei 12,2%, 17% der Patient(inn)en wurden auf der Intensivstation behandelt und 13,8% wurden maschinell beatmet (Tab. 2). Diese Zahlen korrespondieren sehr gut mit verschiedenen national wie international beschriebenen Kohorten und bestätigen die hohe Validität der genutzten Routinedaten zur Surveillance in dieser Analyse.
Tabelle 2: Anzahl der Spitalfälle und der im Spital Verstorbenen für PCR-gesicherte Covid-19-Fälle (U07.1) und Covid-19-Verdachtsfälle (U07.2). In beiden Kategorien sind die Fallzahlen und die Sterblichkeit für alle Fälle, Fälle mit Intensivbehandlung (INT) und Fälle mit Beatmung angegeben für den Zeitraum 1. bis 26. Kalenderwoche 2020.
Fälle (%)
Verstorbene (%)
Covid (U07.1)
2871
580 (12,2%)
INT
488 (17%)
115 (23,6%)
Beatmung
395 (13,8%)
106 (26,8%)
Covid-Verdacht (U07.2)
580
36 (6,2%)
INT
87 (15%)
11 (12,6%)
Beatmung
50 (8,6%)
10 (20%)
Es fällt auf, dass die Zahl der Covid-Verdachtsfälle (U07.2) im Vergleich zu den gesicherten Fällen gering ausfällt. Die Sterblichkeit liegt bei gesicherter Covid-19-Diagnose doppelt so hoch wie in der Gruppe der Verdachtsfälle.
Die Sterblichkeit aller Krankenhausfälle lag im ersten Halbjahr 2019 bei 2% und war mit 2,1% im ersten Halbjahr 2020 gering erhöht. Das liegt im Wesentlichen daran, dass bei 9,3% Abnahme aller Fälle die Zahl der Todesfälle lediglich um 3,2% abnahm. Eine Zunahme der Letalität um 0,1 Prozentpunkte bei einer Fallzahl von 237 499 entspräche ca. 237 Todesfällen, so dass diese Zunahme durch die 351 Covid-19-bedingten Todesfälle erklärbar wäre. Wir nehmen jedoch an, dass die Verschiebung der Spitalfälle dazu geführt hat, dass die weniger schwer erkrankten Patient(inn)en nicht ins Spital gekommen sind, so dass es zu einer relativen Zunahme der schwereren Verläufe mit leicht erhöhter Sterblichkeit gekommen ist. Daneben beeinflusst die Zuordnung der Spitäler zu den Versorgungsstufen (Tab. 1) das Ergebnis. Nahezu 50% der stationären Fälle des ersten Halbjahres wurden in Spitälern der Stufe Universitätsklinik oder Maximalversorger behandelt. In einigen Kantonen (vor allen Dingen in der Westschweiz) fand früh eine Konzentration der Covid-19-Fälle auf Spitäler dieser Versorgungsstufen statt.
Im Untersuchungszeitraum 2020 beobachteten wir bis Kalenderwoche 26 eine leichte Abnahme für den Verlauf der Intensivbehandlungen und eine gleichbleibende Anzahl der maschinell beatmeten Patienten im Vergleich zu 2019 (Abb. 3). Die Sterblichkeit ist allerdings sowohl für die Intensiv- als auch für die Beatmungsfälle erhöht (Tab. 3).
Tabelle 3: Anzahl aller Spitalfälle, mit Intensivbehandlung und der Fälle mit Beatmung für die Jahre 2019 und 2020 in der KW 1–26. In Klammern ist der %-Anteil an allen Fällen dargestellt. Die Differenz beider Jahre ist ebenfalls angegeben, wobei hier in Klammern der %-Unterschied zum Jahr 2019 dargestellt ist. Die Verstorbenen sind in allen Kategorien erwähnt, in Klammern ist die %-Sterblichkeit angegeben. Die Differenz der Verstorbenen ist genannt, der %-Anteil stellt den Unterschied zu 2019 dar.
Alle Patienten
1. Halbjahr 2019
1. Halbjahr 2020
Differenz (2020/19)
IQM-Spital
261 913
237 499
–24 414 (–9,3%)
Intensiv
17 085 (6,5%)
16 264 (6,8%)
–821 (–4,8%)
Beatmung
7541 (2,9%)
7644 (3,2%)
+103 (+1,4%)
Verstorben
IQM-Spital
5166 (2%)
5001 (2,1%)
–165 (–3,2%)
Intensiv
1500 (8,8%)
1638 (10%)
+138 (+9,2%)
Beatmung
1139 (15,1%)
1295 (16,9%)
+156 (+13,7%)
Effekte der Pandemie auf andere Krankenhausfälle
Während der Phase des Lockdowns in der ersten Welle nahmen die Spitalbehandlungen um etwa 34% ab. Dies war im Wesentlichen durch die weitreichenden Regularien bedingt, die das elektive Behandlungsangebot für Patientinnen und Patienten schweizweit einschränkten. Auch nach Beendigung des Lockdowns bewegten sich die Fallzahlen nur langsam wieder aufwärts, so dass am Ende des ersten Halbjahres 2020 etwa 9% weniger Fälle im Spital behandelt wurden als zur selben Zeit im vergangenen Jahr (Tab. 3). Der zeitliche Verlauf der Spitalfälle ist in Abbildung 4 dargestellt.
Die Auswirkungen auf Ebene der Hauptdiagnosekategorien des DRG-Systems während des Lockdowns stellt Tabelle 4 dar. Die Fallzahlen werden mit dem entsprechenden Zeitraum des Vorjahres verglichen. Es kam zu einer deutlichen Abnahme von elektiven stationären Behandlungen (z.B. Erkrankungen des Bewegungsapparates, Erkrankungen des Auges). Fallzahlsteigerungen bzw. eine unveränderte Fallzahl waren nur in den Prä-MDC (überwiegend intensivmedizinische Behandlungen und Analogkodierung der Komplexbehandlung von Patienten mit multiresistenten Erregern ab sieben Tage) und den Erkrankungen des Atmungssystems zu beobachten. In diesen beiden Kategorien finden sich auch erwartungsgemäss 84% der hospitalisierten Covid-19-Patientinnen und -Patienten.
Tabelle 4: Entwicklung der Fallzahlen in den Hauptdiagnosekriterien des DRG-Systems in der Phase des Lockdowns im Vergleich zum Vorjahreszeitraum. Der Anteil der Covid-19-Patient(inn)en je Kategorie wird separat ausgewiesen. Die Veränderung wird als prozentualer Anteil der Fälle des Jahres 2020 an denen des Jahres 2019 ausgewiesen.
Haupdiagnosenkategorie (MDC)
Fallzahl (13.3.2020 bis 19.4.2020)
Davon Covid- Fallzahlen
Fallzahl (2019)
Anteil 2020 an 2019
Entwicklung
Gesamt
37 091
2387
56 067
66%
–
9 – Fehler-DRG
45
4
62
73%
–
A – Prä-MDC
1860
1046
1169
159%
+
B – Krankheiten und Störungen des Nervensystems
3075
35
4410
70%
–
C – Krankheiten und Störungen des Auges
350
0
879
40%
–
D – Krankheiten und Störungen im HNO-Bereich
1270
39
2694
47%
–
E – Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane
3111
959
3236
96%
=
F – Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems
3972
37
6655
60%
–
G – Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane
2912
36
5100
57%
–
H – Krankheiten und Störungen an hepatobiliärem System und Pankreas
1150
8
1598
72%
–
I – Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe
4481
18
10 217
44%
–
J – Krankheiten und Störungen an Haut, Unterhaut und Mamma
1185
2
1966
60%
–
K – Endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten
421
5
790
53%
–
L – Krankheiten und Störungen der Harnorgane
1685
4
2404
70%
–
M – Krankheiten und Störungen der männlichen Geschlechtsorgane
451
1
994
45%
–
N – Krankheiten und Störungen der weiblichen Geschlechtsorgane
618
2
1511
41%
–
O – Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett
4009
22
4404
91%
–
P – Neugeborene
3676
2
4072
90%
–
Q – Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems
219
0
305
72%
–
R – Hämatologische und solide Neubildungen
572
8
661
87%
–
S – HIV
12
1
20
60%
–
T – Infektiöse und parasitäre Erkrankungen
760
144
1004
76%
–
U – Psychische Krankheiten und Störungen
246
3
413
60%
–
V – Alkohol und Drogengebrauch u. alkohol- u. drogeninduzierte psych. Störungen
217
0
254
85%
–
W – Polytrauma
96
1
106
91%
–
X – Verletzungen, Vergiftungen u. toxische Wirkungen von Drogen und Medikamenten
513
1
827
62%
–
Y – Verbrennungen
47
0
39
121%
+
Z – Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen, und andere Inanspruchnahme des Gesundheitswesens
138
9
277
50%
–
Daneben ist festzustellen, dass auch in wenig elektiven Leistungsbereichen wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen und neurologischen Erkrankungen weniger stationäre Fälle behandelt wurden.
Schlussfolgerungen
Routinedaten bieten eine exzellente Basis zur Überwachung des Pandemiegeschehens in Spitälern. So liesse sich eine zeitnahe, auf den Abrechnungsdaten basierende Überwachung der Spitalfälle inklusive aller Intensiv- und Beatmungsfälle etablieren, die gemeinsam mit den Zahlen zu den Infektionsraten eine umfassende Grundlage zur Steuerung der Pandemie bieten.
Das Maximum der wöchentlichen Covid-19-Spitalfälle folgte in der ersten Welle dem Maximum der Neuinfizierten mit etwa einer Woche Abstand.
In den ersten sechs Monaten des Jahres 2020 wurden insgesamt weniger Patienten im Spital behandelt als im Vergleichszeitraum 2019. Auch die Gesamtzahl der Intensivfälle und Beatmungsfälle war im Untersuchungszeitraum nicht höher als 2019.
Die Krankenhaussterblichkeit der Intensiv- und Beatmungsfälle war im Jahr 2020 im Vergleich zu 2019 erhöht. Neben dem direkten Effekt der Covid-19-Infektionen müssen die Folgen der verminderten elektiven Krankenhausbehandlungen zeitnah analysiert werden, um auch anhand dieser Daten zu bilanzieren, welche Massnahmen angemessen sind.
Das Wichtigste in Kürze
• 38 Spitäler der Initiative Qualitätsmedizin (IQM) haben für die Studie Daten zur Verfügung gestellt, um den Einfluss der Pandemie während des ersten Lockdowns auf die Patientenversorgung zu untersuchen.
• Das Maximum der wöchentlichen Covid-19-Spitalfälle folgte in der ersten Welle dem Maximum der Neuinfizierten mit etwa einer Woche Abstand.
• Während der Phase des Lockdowns in der ersten Welle nahmen die übrigen Spitalbehandlungen um etwa 34% ab.
• In den ersten sechs Monaten des Jahres 2020 wurden insgesamt weniger Patienten im Spital behandelt als im Vergleichszeitraum 2019. Auch die Gesamtzahl der Intensivfälle und Beatmungsfälle war im Untersuchungszeitraum nicht höher als 2019.
Korrespondenz
Initiative Qualitätsmedizin IQM Geschäftsstelle Alt-Moabit 104 D-10559 Berlin info[at]initiative-qualitaetsmedizin.de