In der Sommersession 2020 hat das Parlament eine neue und unbefristete Lösung für die Zulassung der Ärztinnen und Ärzte geschaffen, die zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abrechnen dürfen. Bei der Umsetzung in der Praxis wird das neue Recht eine Herausforderung für alle beteiligten Akteure darstellen. Mit diesem Beitrag haben wir Ihnen eine inhaltliche Auslegeordnung der neuen Bestimmungen zum Zulassungsrecht und zur Zulassungsbeschränkung ausgearbeitet.
I. Teil: Art. 55a Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) Zulassungsbeschränkung für ambulant tätige Ärztinnen und Ärzte
1. Wissenswertes
a. Art. 55a KVG: Beschränkung der Anzahl Ärzte und Ärztinnen, die im ambulanten Bereich Leistungen erbringen
Am 1. Juli 2021 ist vom neuen Zulassungsrecht vorerst nur Art. 55a KVG in Kraft getreten. Gemäss diesem Artikel müssen die Kantone in einem oder mehreren medizinischen Fachgebieten oder in bestimmten Regionen die Anzahl der Ärzte und Ärztinnen, die im ambulanten Bereich zulasten der OKP Leistungen erbringen, beschränken. Der Bundesrat muss dazu die Kriterien und die methodischen Grundsätze für die Festlegung der Höchstzahlen bestimmen. Für sämtliche Ärztinnen und Ärzte, die bereits eine kantonale Zulassung zur ambulanten Leistungserbringung haben, ändert sich damit nichts. Unter diese Bestimmung fallen nur Ärztinnen und Ärzte, die neu eine Zulassung beantragen.
b. Weitere Bestimmungen
Ebenso trat per 1. Juli 2021 die dazugehörige Verordnung über die Festlegung der Höchstzahlen für Ärztinnen und Ärzte im ambulanten Bereich in Kraft, welche die Kriterien und die methodischen Grundsätze für die Festlegung der Höchstzahlen regelt. Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) wird zu einem späteren Zeitpunkt die regionalen Versorgungsgrade je medizinisches Fachgebiet in einer separaten Verordnung bestimmen.
c. Vorgabe durch den Bundesrat
Der Bundesrat gibt die Kriterien und methodischen Grundsätze für die Festlegung der Höchstzahlen vor. Dabei berücksichtigt er insbesondere die interkantonalen Patientenströme, die Versorgungsregionen und die generelle Entwicklung des Beschäftigungsgrades der Ärzte und Ärztinnen.
d. Hoheit der Umsetzung liegt bei den Kantonen
Gemäss neuem Recht setzen die Kantone die Höchstzahlen der Ärztinnen und Ärzte im gesamten ambulanten Bereich fest. Sie beschränken in einem oder mehreren medizinischen Fachgebieten oder in bestimmten Regionen die Zahl der Ärztinnen und Ärzte, die im ambulanten Bereich Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbringen.
Bei der Festlegung der Höchstzahlen der Ärztinnen und Ärzte, die gemäss Art. 55a Abs. 1 KVG in einem bestimmten Fachgebiet und einer bestimmten Region zur Tätigkeit zulasten der OKP zugelassen sind, stützen sich die Kantone auf das tatsächliche Angebot an Ärztinnen und Ärzten, die im jeweiligen Kanton im betreffenden Fachgebiet und in der betreffenden Region tätig sind. Weiter ziehen die Kantone zur Beurteilung Referenzwerte zum Versorgungsgrad nach Fachgebiet und Region bei, die nach einer einheitlichen Methode auf gesamtschweizerischer Ebene definiert werden. Diese Referenzwerte werden vom EDI aus einem nationalen Regressionsmodell des Versorgungsangebots hergeleitet.
Wenn ein Kanton die Anzahl Ärzte und Ärztinnen beschränkt, dann sieht er vor, dass die Ärzte und Ärztinnen nur zugelassen werden, solange die entsprechende Höchstzahl nicht erreicht ist, und dass die Anzahl folgender Ärztinnen und Ärzte auf die entsprechende Höchstzahl beschränkt ist:
• Ärztinnen und Ärzte, die im praxis- und spitalambulanten Bereich ihre Tätigkeit ausüben;
• Ärztinnen und Ärzte, die ihre Tätigkeit in einer Einrichtung der ambulanten Krankenpflege nach Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG ausüben.
e. Übergangsbestimmungen zu Art. 55a KVG
Die Kantone haben ab Inkrafttreten von Art. 55a KVG, d.h. ab 1. Juli 2021, zwei Jahre Zeit, um ihre kantonalen Regelungen zur Zulassungsbeschränkung an das neue Recht anzupassen, d.h. bis 30. Juni 2023. Bis die kantonale Regelung im jeweiligen Kanton angepasst ist, gilt im Bereich der Zulassungsbeschränkung das bisherige Recht.
Das neue Zulassungsrecht für ambulant tätige Ärztinnen und Ärzte wird eine Herausforderung für alle beteiligten Akteure darstellen.
FAQ
Was geschieht bei einer Zulassungsbeschränkung?
Bei einer Zulassungsbeschränkung können Ärzte und Ärztinnen, die vor Inkrafttreten der Höchstzahlen zugelassen wurden und im ambulanten Bereich Leistungen zulasten der OKP erbracht haben, weiterhin tätig sein. Ebenso können Ärzte und Ärztinnen weiterhin tätig sein, die ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich eines Spitals oder in einer Einrichtung nach Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG vor Inkrafttreten der Höchstzahlen ausgeübt haben, sofern sie ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich des gleichen Spitals oder in der gleichen Einrichtung weiter ausüben.
Welche Mittel hat der Kanton bei Kostensteigerung in einem Fachgebiet?
Steigen die jährlichen Kosten je versicherte Person in einem Fachgebiet in einem Kanton mehr als die jährlichen Kosten der anderen Fachgebiete im selben Kanton oder mehr als die jährlichen Kosten des gesamtschweizerischen Durchschnitts im betroffenen Fachgebiet an, so kann der betroffene Kanton vorsehen, dass kein weiterer Arzt und keine weitere Ärztin im betroffenen Fachgebiet eine Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung neu aufnehmen kann.
II. Neue Zulassungskriterien – Inkraftsetzung ab 1. Januar 2022
1. Wissenswertes
Per 1. Januar 2022 wird neu ein formelles Zulassungsverfahren mit neuen Zulassungskriterien für Leistungserbringer, welche zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung tätig sein wollen, eingeführt. Die neuen Zulassungskriterien sind sowohl im Bundesgesetz über die Krankenversicherung KVG als auch in der Verordnung über die Krankenversicherung KVV geregelt. Für die Umsetzung sind die Kantone zuständig, d.h., die Kantone überprüfen die Zulassungsvoraussetzungen und erteilen die Zulassungsbewilligungen. Das heisst, wer neu ein Zulassungsgesuch beim Kanton stellt, muss die neuen Zulassungskriterien erfüllen. Die Zulassungsvoraussetzungen umfassen je nach Art der Leistungserbringer die Ausbildung, die Weiterbildung und die für die Qualität der Leistungserbringung notwendigen Anforderungen.
a. Welche Voraussetzungen müssen neu zugelassene Ärzte und Ärztinnen ab 1. Januar 2022 erfüllen?
Ärztinnen und Ärzte, die ab 1. Januar 2022 neu zur Tätigkeit zulasten der OKP zugelassen werden möchten, müssen folgende Voraussetzungen erfüllen:
1. Sie verfügen über eine kantonale Berufsausübungsbewilligung.
2. Sie verfügen über einen eidgenössischen oder einen von der MEBEKO anerkannten ausländischen Weiterbildungstitel im Fachgebiet, für das die Zulassung beantragt wird.
3. Sie müssen mindestens drei Jahre im beantragten Fachgebiet, wofür sie die Zulassung beantragen, an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben.
4. Sie weisen die in ihrer Tätigkeitsregion notwendige Sprachkompetenz mittels einer in der Schweiz abgelegten Sprachprüfung nach. Ärzte und Ärztinnen verfügen über die notwendige Sprachkompetenz, wenn sie in der Lage sind, in der Sprache ihrer Tätigkeitsregion:
a. die Hauptinhalte komplexer Texte zu konkreten oder abstrakten Themen zu verstehen und deren implizite Bedeutung zu erfassen;
b. sich spontan und fliessend auszudrücken, ohne öfter nach Worten zu suchen;
c. die Sprache wirksam und flexibel zu gebrauchen und sich klar und strukturiert zu komplexen Sachverhalten zu äussern.
Gemäss dem erläuternden Bericht zur Krankenversicherungsverordnung entsprechen diese Anforderungen dem Niveau C1 des Gemeinsamen Europäischen Referenzrahmens für Sprachen.
Die Nachweispflicht der erwähnten notwendigen Sprachkompetenz entfällt für Ärztinnen und Ärzte, welche über einen der folgenden Abschlüsse verfügen:
a. eine schweizerische gymnasiale Maturität, bei der die Amtssprache der Tätigkeitsregion Grundlagenfach war;
b. ein in der Amtssprache der Tätigkeitsregion erworbenes eidgenössisches Diplom für Ärzte und Ärztinnen;
c. ein in der Amtssprache der Tätigkeitsregion erworbenes, von der MEBEKO anerkanntes ausländisches Diplom.
Beispiel zu lit. a: Ein Arzt, der im Tessin die Matura absolvierte und Deutsch als Grundlagenfach hatte, muss keinen Nachweis seiner Sprachkompetenz erbringen, wenn er z.B. im Kanton Zürich zugelassen werden möchte.
5. Sie weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach Art. 58 g KVV erfüllen. Diese sind:
a. Sie verfügen über das erforderliche qualifizierte Personal.
b. Sie verfügen über ein geeignetes Qualitätsmanagementsystem.
c. Sie verfügen über ein geeignetes internes Berichts- und Lernsystem und haben sich, sofern ein solches besteht, einem gesamtschweizerisch einheitlichen Netzwerk zur Meldung von unerwünschten Ereignissen angeschlossen.
d. Sie verfügen über die Ausstattung, die erforderlich ist, um an nationalen Qualitätsmessungen teilzunehmen.
6. Ärztinnen und Ärzte müssen sich einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft für das elektronische Patientendossier anschliessen.
b. Unter welchen Voraussetzungen werden Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen, ab 1. Januar 2022 zugelassen?
Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen (Art. 35 Abs. 2 lit. n KVG), werden ab 1. Januar 2022 nur zugelassen, wenn die dort tätigen Ärztinnen und Ärzte die folgenden Zulassungskriterien erfüllen:
1. Sie verfügen über eine kantonale Berufsausübungsbewilligung.
2. Sie verfügen über einen eidgenössischen oder einen von der MEBEKO anerkannten ausländischen Weiterbildungstitel im Fachgebiet, für das die Zulassung beantragt wird.
3. Sie müssen mindestens drei Jahre im Fachgebiet, wofür die Zulassung beantragt wird, an einer anerkannten schweizerischen Weiterbildungsstätte gearbeitet haben.
4. Sie weisen die in ihrer Tätigkeitsregion notwendige Sprachkompetenz mittels einer in der Schweiz abgelegten Sprachprüfung nach. Ärzte und Ärztinnen verfügen über die notwendige Sprachkompetenz, wenn sie in der Lage sind, in der Sprache ihrer Tätigkeitsregion:
a. die Hauptinhalte komplexer Texte zu konkreten oder abstrakten Themen zu verstehen und deren implizite Bedeutung zu erfassen;
b. sich spontan und fliessend auszudrücken, ohne öfter nach Worten zu suchen;
c. die Sprache wirksam und flexibel zu gebrauchen und sich klar und strukturiert zu komplexen Sachverhalten zu äussern.
Gemäss dem erläuternden Bericht zur Krankenversicherungsverordnung entsprechen diese Anforderungen dem Niveau C1 des Gemeinsamen Europäischen Referenzrahmens für Sprachen.
Die Nachweispflicht der erwähnten notwendigen Sprachkompetenz entfällt für Ärztinnen und Ärzte, welche über einen der folgenden Abschlüsse verfügen:
a. eine schweizerische gymnasiale Maturität, bei der die Amtssprache der Tätigkeitsregion Grundlagenfach war;
b. ein in der Amtssprache der Tätigkeitsregion erworbenes eidgenössisches Diplom für Ärzte und Ärztinnen;
c. ein in der Amtssprache der Tätigkeitsregion erworbenes, von der MEBEKO anerkanntes ausländisches Diplom.
5. Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dienen, weisen nach, dass sie die Qualitätsanforderungen nach Art. 58 g KVV erfüllen. Diese sind:
a. Sie verfügen über das erforderliche qualifizierte Personal.
b. Sie verfügen über ein geeignetes Qualitätsmanagementsystem.
c. Sie verfügen über ein geeignetes internes Berichts- und Lernsystem und haben sich, sofern ein solches besteht, einem gesamtschweizerisch einheitlichen Netzwerk zur Meldung von unerwünschten Ereignissen angeschlossen.
d. Sie verfügen über die Ausstattung, die erforderlich ist, um an nationalen Qualitätsmessungen teilzunehmen.
6. Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärztinnen und Ärzte dienen, müssen sich neu einer zertifizierten Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft für das elektronische Patientendossier anschliessen.
Es gibt neue Richtlinien für die Zulassung von Ärzten.
Wichtige Informationen
• Ärztinnen und Ärzte und Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärztinnen und Ärzte dienen, die nach bisherigem Recht zur Tätigkeit zulasten der OKP zugelassen waren, gelten auch nach neuem Recht vom Kanton zugelassen, auf dessen Gebiet sie die Tätigkeit am 1. Januar 2022 ausüben.
• Ärztinnen und Ärzte oder Einrichtungen, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärztinnen und Ärzte dienen, die bereits vor dem 1. Januar 2022 zugelassen waren und ab 1. Januar 2022 in einem anderen Kanton eine Zulassung beantragen möchten, haben die Zulassungsvoraussetzungen gemäss neuem Recht für diesen Kanton zu erfüllen.
• Eine Zulassung betrifft nur das Fachgebiet, für das sie beantragt wurde. Somit muss eine Ärztin oder ein Arzt mit mehreren Weiterbildungstiteln jeweils für jedes Fachgebiet, in dem Leistungen zulasten der OKP erbracht werden sollen, eine Zulassung beantragen.
• Lehnt der Kanton ein Zulassungsgesuch ab, so kann die Ablehnung beim kantonalen Gericht vom Antragsteller angefochten werden.
• Gemäss dem Bundesgesetz über die universitären Medizinalberufe (MedBG) sind die notwendigen Sprachkenntnisse Voraussetzung für die Erteilung einer Berufsausübungsbewilligung, d.h. für die Bewilligung, den Beruf als Arzt bzw. Ärztin auf dem Gebiet der Schweiz überhaupt ausüben zu können. Eine Ärztin oder ein Arzt mit kantonaler Berufsausübungsbewilligung, aber ohne Zulassung zur OKP darf zwar als Arzt tätig sein, kann aber «nur» Privatpatienten, Selbstzahler oder Patienten zulasten anderer Sozialversicherungen als der Krankenversicherung abrechnen (Invaliden, Militär- und Unfallversicherung).
• Da die Kantone für die Umsetzung des neuen Zulassungsrechts zuständig sind, werden sie entsprechend Informationen über das konkrete Vorgehen bereitstellen. Bei darüber hinausgehenden offenen Fragen empfehlen wir Ihnen, sich direkt bei der kantonalen Gesundheitsdirektion zu erkundigen.
• Das neue Zulassungsrecht für ambulante Leistungserbringer sieht vor, dass Ärztinnen und Ärzte, die ab 1. Januar 2022 neu zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen werden möchten, am EPD teilnehmen müssen. Somit ist die Freiwilligkeit, ein EPD zu führen, für die ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzte aufgehoben, welche neu ab 1. Januar 2022 zugelassen werden. Für bereits zugelassene Ärztinnen und Ärzte gilt diese Vorgabe zurzeit nicht.
• Für die Teilnahme am EPD müssen sich Ärztinnen und Ärzte einer zertifizierten Stammgemeinschaft oder Gemeinschaft gemäss EPDG anschliessen. Eine Übersicht der künftigen Stammgemeinschaften oder Gemeinschaften gemäss EPDG wird durch die Kompetenz- und Koordinationsstelle von Bund und Kantonen eHealth Suisse publiziert und laufend aktualisiert (https://www.patientendossier.ch/de/bevoelkerung/epd-anbieter). Die ärzteeigene Gemeinschaft AD Swiss EPD Gemeinschaft (AD Swiss) ist national tätig und ermöglicht Ärztinnen und Ärzten die Teilnahme am EPD.
In der Umsetzung des neuen Zulassungsrechts werden sich künftig neu viele praxisrelevante Fragen stellen. Dazu werden wir Sie laufend informieren und unsere FAQ auf der Website der FMH aktualisieren.
