Briefe / Mitteilungen

Wirtschaftlichkeitsverfahren und Statistik (mit Replik)

DOI: https://doi.org/10.4414/saez.2022.20756
Veröffentlichung: 04.05.2022
Schweiz Ärzteztg. 2022;103(18):595

Dr. med. Armin Junghardt, Facharzt ­Augenheilkunde und Augenchirurgie, Baden

Wirtschaftlichkeitsverfahren und Statistik (mit Replik)

Als Praxisinhaber muss man sich bewusst sein, dass die Praxiskosten bzw. die Wirtschaftlichkeit im Vergleich mit anderen Ärzten aus der gleichen Fachgruppe stetig überprüft werden. Sind die Werte im statistischen Vergleich zu hoch, werden Wirtschaftlichkeitsverfahren von Seiten der Kassen angestrebt, welche nicht nur vom Betrag, sondern auch vom Zeitaufwand her sehr belastend sind. Die Kassen schreiben jeweils: «Der so­genannte Regressions-Index wird verwendet zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxisführung. Im Vertrag vom 23. August 2018 haben sich die FMH, curafutura und santésuisse, gestützt auf Art. 56 Abs. 6 KVG, auf eine neue Screening-Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Praxisführung ­geeinigt. Der Vergleich mit Kollegen der gleichen Facharztgruppe erfolgt mittels eines ­Regressionsmodells. Daraus erfolgt dann der Regressionsindex. Dieser darf den Wert von 120–130 nicht übersteigen, ansonsten Überprüfungen und Rückforderungen folgen. In der bisherigen Wirtschaftlichkeitsprüfung, also vor dem 23. August 2018, war der ANOVA-Index entscheidend. Die neue Methode des Regressionsindexes ist durch Berücksich­tigung der Morbiditätskriterien des Patientenkollektivs (Patientenstruktur, Franchise der Patienten, Spitalaufenthalte im Vorjahr sowie die Pharmaceutical Cost Groups) dem ANOVA-Index überlegen.» Uns Ärzten sind die statistischen Verfahren bekannt. Diese entsprechen jedoch keinesfalls unserer Tätigkeit, kranken Menschen zu helfen. Statistische ­Indizes erschweren unseren Alltag. Zudem kommen alle zwei Jahre Drohbriefe von den Kassen. Meistens auf Ende Dezember oder ­direkt vor Weihnachten mit der Drohung, die Zahlen permanent und nicht ohne Folgen zu überprüfen. Das Jahr 2020 ergab für den Autor in der Sprechstundentätigkeit den tiefen Regressionsindex von 54. Werden jedoch die operativen Fallpauschalen (Material und Leistung) fälschlicherweise verglichen mit der ­Tätigkeit konservativ tätiger Kollegen, kann der Wert durchaus 400 bis 500 betragen! Ob all der statistischen Komplexität (Regressions-Index oder ANOVA-Index) werden falsche Zahlen miteinander verglichen. Nur eben: Die operativen Fallpauschalen können im Vergleich gar nicht erhöht sein, da diese unter operierenden Kollegen überall gleich sind. Leider nützt beim falschen Vergleich auch die beste statistische Methode nichts. Operierenden Kollegen muss unbedingt empfohlen werden, zwei separate Abrechnungsnummern zu führen: Die eine für das Operieren und die andere für die Sprechstunde. Diese strikte Trennung ist sehr wichtig, sonst vermischen sich verschiedene Tätigkeiten. Werden Kassen auf den falschen Vergleich hingewiesen, ziehen sie sich ohne Entschuldigung zurück und drohen bereits für das nächste Jahr! Es werden keine «Goldenen Kugelschreiber» verteilt für den billigsten und hoffentlich auch besten Arzt. Es heisst nur von Kassenseite: «Im nächsten Jahr werden wir Sie erneut überprüfen und Sie dann kontaktieren.» Ganz flau tönt das Wort «fertigmachen» mit! Und all das im Umfeld weiterer Restriktionen und des aktuell diskutierten Globalbudgets.

Replik auf «Wirtschaftlichkeits­verfahren und Statistik»

Der Autor weist zu Recht auf die Wichtigkeit der Vergleichbarkeit hin – ist diese nicht erfüllt, so ist selbstredend auch der resultierende Indexwert nicht relevant. Daher ist im Vertrag zwischen der FMH, curafutura und santésuisse auch klar festgehalten, dass die Screening-Methode der erste Schritt der Wirtschaftlichkeitskontrolle ist und einzig als ­statistische Berechnungsmethode zur Detektion von Ärzten mit auffälligen Kosten gem. KVG zur Anwendung kommt. Weist ein Arzt auffällige Kosten auf, so heisst das nicht per se, dass der Arzt unwirtschaftlich arbeitet. Dies wird von santésuisse in der ggf. nachfolgenden Einzelfallanalyse abgeklärt. Dabei hat der Arzt die Möglichkeit, sein Kostenbild zu erklären. Die Screening-Methode berück­sichtigt gegenüber der bisher angewandten ANOVA-Methode mehr Morbiditätsparameter (zusätzlich zu Alter und Geschlecht auch ­Anteil hohe Franchisen, Spitalaufenthalt im Vorjahr und die PCG). Zwei wichtige Para­meter sind jedoch unverändert: Massgebend ist die ZSR-Nummer des verantwortlichen Arztes und der statistische Vergleich erfolgt innerhalb der eigenen Facharztgruppe. Ist diese inhomogen, wie z.B. invasiv und nicht-invasiv tätige Ophthalmologen, ist eine Mittelwertbetrachtung nicht geeignet. Entsprechend kann der Arzt, falls er von santésuisse kontaktiert wird, in dem der statistischen Überprüfung nachfolgenden Schritt ent­sprechend sein Kostenbild erklären, indem er seine, z.B. primär invasive Tätigkeit mit seinen Abrechnungsdaten aufzeigt. Bevor santésuisse Ärzte kontaktiert, führt diese eigene Analysen der Abrechnungsdaten durch und kann so z.T. Gründe für Kostenabweichungen erkennen und damit einen unnötigen Aufwand für santésuisse und eine ungerechtfertigte Anfrage an den Arzt vermeiden. Schlussendlich muss der Arzt sein Kostenbild erklären können.

Die Versicherer sind vom Gesetz her verpflichtet, die Einhaltung der Wirtschaftlichkeits­gebote zu überprüfen. Aufgrund des jährlichen Rhythmus der Überprüfung mittels der Screening-Methode und der Abarbeitung der Fälle durch santésuisse werden effektiv auch Ärzte um die Weihnachtszeit kontaktiert – dies ist sicherlich kein idealer Zeitpunkt, ebenso ist die Wortwahl für den betroffenen Arzt manchmal nicht angebracht. Die FMH kann santésuisse diesbezüglich nur auf den Umstand hinweisen, dass eine faire Kommunikation notwendig ist – dies wird auch von santésuisse anerkannt. Schlussendlich findet die Kommunikation aber zwischen zwei Personen statt. Miss- und Unverständnisse lassen sich nicht absolut ausschliessen.

Fallpauschalen und Trennung der Abrechnung «invasiv – nicht invasiv»: Wie A.J. erwähnt, ist es empfehlenswert, die Kosten für die verschiedenen Bereiche intern auszuscheiden, um in der Einzelfallprüfung entsprechend argumentieren zu können. Dieser Ratschlag ist generell empfehlenswert und gilt nicht nur für dieses Beispiel. Ein Arzt sollte immer die Kosten nach Patientengruppen bezüglich Indikation aufteilen können. Nur so lässt sich effektiv das Kostenbild ­santésuisse gegenüber erklären. Über zwei verschiedene ZSR-Nummern abzurechnen ist hingegen nicht möglich. Aktuell sind die Pauschalen mengenmässig nicht relevant. Es ist aber richtig, dass bei einer zukünftigen mengenmässig relevanten Koexistenz von Einzelleistungs- und Pauschaltarif die Methode der Wirtschaftlichkeitsüberprüfung angepasst werden muss. Bei Fallpauschalen können, wie A.J. zu Recht festhält, nicht die Kosten das ­primäre Kriterium sein, sondern eher wie im Tarifcontrolling die Häufigkeit der Anwendung der einzelnen Pauschalen. Diese Fragestellung ist auf dem Radarschirm der Vertragsparteien.

Dr. med. Urs Stoffel, FMH-Zentralvorstand, Departementsverantwortlicher Ambulante Versorgung und Tarife

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