Im Gegensatz zu anderen Facharztdisziplinen, die in den ersten Monaten der Covid-19-Pandemie viele ­Behandlungen nicht durchführen konnten, hat die Gesamtzahl der Patientinnen und Patienten in der Psychiatrie und Psychotherapie 2020 nicht ab-, sondern ganz leicht zugenommen. Von grosser Bedeutung ist dabei, dass überdurchschnittlich viele neue Patienten psychiatrische Praxen aufsuchten, gleichzeitig aber bestehende Patienten ihre Behandlung während der Pandemie 2020 teilweise unterbrochen haben. Diese Tatsache ist in Bezug auf die Kosten jedoch relevant: Neue Patienten benötigen gerade zu Beginn einer Behandlung häufig eine intensivere Betreuung. In Kombination mit einem pandemiebedingt erhöhten Behandlungsbedarf von bestehenden Patientinnen und Patienten führte dies zu einer Zunahme der Kosten pro Patient.

Die Zahl jüngerer Patientinnen und Patienten, die sich in eine psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung begeben, nimmt ebenfalls stetig zu. Diese Personen sind zwar oft kürzer in Behandlung, benötigen ­jedoch gerade in der Anfangsphase der Behandlung eine intensive Betreuung, da sie sich häufig in einer Krise befinden, wenn sie die Behandlung aufnehmen.

Die Abbildung verdeutlicht den beschriebenen Effekt im Jahr 2020: Ein Teil der Patientinnen und Patienten nimmt weniger Leistungen in Anspruch als vor der Pandemie, andere Patientengruppen hingegen mehr.

Während der Pandemie haben viele Fachärztinnen und Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie die Möglichkeit der Videotelefonie vermehrt genutzt, um die Behandlung und Versorgung ihrer Patienten zu gewährleisten [1]. Die jüngeren, digital affinen Patienten waren in der Pandemie eher bereit, die Behandlung auch via Videotelefonie zu führen. Gleichzeitig gab es aber auch Patientinnen und Patienten, die keine Gespräche per ­Videotelefonie führen wollten oder konnten.

Zwei weitere Faktoren spielen bei der Analyse der psychiatrischen Leistungen eine Rolle: Erstens verstärkt die Pandemie bestimmte Krankheitsbilder. Das bedeutet, dass beispielsweise Patienten, die bereits vor der Pandemie in Behandlung waren, plötzlich eine höhere Behandlungsintensität benötigen, was einen Einfluss auf die Kosten pro Patient hat. Dies gilt auch für jene Patienten, die aufgrund eines Behandlungsunterbruchs eine Zustandsverschlechterung zeigten und deren Behandlung dadurch intensiver und aufwendiger wurde.

Eine zweite, nicht zu vernachlässigende Tendenz ist die Verlagerung von stationärer zu ambulanter Behandlung, welche ebenfalls durch die Pandemie akzentuiert wurde. Generell verkürzen sich stationäre Aufenthalte, und wo möglich, wird einer ambulanten Therapie ­gegenüber einer stationären der Vorrang gegeben. Die niederschwelligere und frühzeitigere Inanspruchnahme ambulant-psychiatrischer Behandlungen ist volkswirtschaftlich kostengünstiger und verringert die Wahrscheinlichkeit, dass sich eine psychische Krankheit chronifiziert und zu Arbeitsausfällen oder Invalidisierung führt. Neben diesen indirekten Kosten werden auch direkte Kosten verhindert, indem einer Verlaufsverschlechterung der psychischen Erkrankung frühzeitig entgegengewirkt wird. Gleichzeitig sind die ambulanten Behandlungen zu 100 Prozent prämienfinanziert, wogegen stationäre Behandlungen zu 55 Prozent steuerfinanziert sind. Ambulante OKP-pflichtige Grundleistungen, auf welche die prämienzahlende Schweizer Bevölkerung Anspruch hat, erhöhen somit den Kostendruck auf die Versicherer. Eine einheitliche Finanzierung von sta­tionären und ambulanten Leistungen würde diese ­Problematik lösen.

Der Wechsel vom Delegations- zum Anordnungs-
modell seit Juli 2022 wird auch eine Veränderung der Kosten in der Psychiatrie mit sich bringen, die nicht durch die Ärzteschaft beeinflussbar ist: Bisher musste vor Ablauf der vierzigsten psychologisch-psychotherapeutischen Sitzung eine Kostengutsprache der behandelnden oder delegierenden Psychiaterin zuhanden der Krankenkasse erstellt werden. Mit dem Anordnungsmodell wird neu eine Fallbeurteilung der psychologischen Psychotherapie bereitsvor der dreissigsten Sitzung notwendig. Diese Fallbeurteilung war bisher im Delegationsmodell nicht explizit gefordert. Sie dient zur Diagnostik und Indikation, um die psychologische Psychotherapie weiterzuführen, und sie ist eine fachärztliche Leistung im Anordnungsmodell. Die nötigen ärztlichen Koordinationsleistungen, um bei psychologischen Psychotherapien die psychiatrische Diagnostik und ärztliche Behandlung zu gewährleisten, werden also im Anordnungsmodell steigen, da die direkte Zusammenarbeit des Delegationssystems entfällt. Im Delegationssystem wurden von den delegierenden Psychiatern aufgrund der engen Zusammenarbeit auch Leistungen erbracht, die mit dem aktuellen Tarifsystem und nach dem Tarifeingriff nicht abgerechnet und entgolten werden konnten, aber aufgrund der engen Zusammenarbeit von Psychiatern und Psy­chologen unentgeltlich geleistet wurden. Im Anordnungsmodell ist deshalb eine Mengenausweitung zu erwarten, die nicht durch die Ärzteschaft beeinflussbar ist.

Die Pandemie hat gezeigt, dass die stationäre und die ambulante Psychiatrie an ihre Auslastungsgrenze gestossen sind. Um die Versorgung zu verbessern, sollten aber nicht nur das ambulante und das stationäre System gestärkt werden. Es braucht auch den Fokus auf intermediäre Strukturen wie Tageskliniken, Home Treatment und die gemeindenahe Versorgung. Auch die Schnittstellen zwischen stationärer und ambulanter Behandlung benötigen dringend eine Verbesserung in Form beispielsweise von Überbrückungskonferenzen. Überdies zeigt sich in der Psychiatrie, parallel zur Hausarztmedizin, eine grosse Nachwuchsproblematik. In fünf Jahren werden gemäss einer Studie schon 1000 Psychiaterinnen und Psychiater fehlen [2]. Die im TARMED nach wie vor bestehenden unerfreulichen Einkommensunterschiede zu anderen Ärztegruppen sind nicht förderlich, um der Nachwuchsproblematik entgegenzuwirken. Der TARDOC würde für die Psychiaterinnen und Psychiater eine verbesserte Entlöhnung gewährleisten, doch ist er vom Bundesrat nach wie vor nicht genehmigt.