Gewinnertext In ihrem Essay schreibt Medizinstudentin Anissa Amstutz über das Delir als ethische Herausforderung. Sie verarbeitet damit ihre eigene Erfahrung als Sitzwache im Spital. Für ihren Text erhielt sie am Essaywettbewerb Premio Pusterla den ersten Platz.
Ich
Im Patientenzimmer zieht es. Die Sitzwache vor mir hat wohl ein Fenster gekippt, um etwas frische Luft in den Raum zu lassen. Es riecht nach Desinfektionsmitteln, Gummihandschuhen und irgendwie nach alten Menschen. Vielleicht nach Mottenkugeln. Leise trete ich näher ans Patientenbett heran. Sie schläft. Die Decke bis unters Kinn hochgezogen, den Rücken seitlich an ein Kissen gestützt, das Bein über ein weiteres Kissen gelegt. Wie sie so daliegt, fast in ihren Decken verschwindet, sieht sie viel zu zerbrechlich aus. Ich glaube, das kommt auch von der Infusion, die sie am Handgelenk trägt, das rechts unter der Decke hervorlugt. Einen Stuhl aufstöbern, ans Bett ziehen, und Frau Meiers (Name geändert) unregelmässigem Atem lauschen. Ihren Namen habe ich von einem kleinen weissen Schild über dem Bett abgelesen. Ich will an meinem ersten Tag nichts falsch machen, also warte ich. Ich stehe wieder auf, schliesse das Fenster, setze mich wieder hin. Merkwürdig, ihr so beim Schlafen zuzusehen. Ich komme mir vor wie das Monster in einem Gruselfilm, wie ich mich in ihr Zimmer geschlichen habe, um sie im Auge zu behalten. Ich fühle mich ihr viel zu nahe, und beginne unbehaglich auf meinem Stuhl herumzurutschen. Schliesslich ziehe ich ihn ein Stück zurück, und setze mich wieder hin, diesmal auf meine Hände, um sie etwas zu wärmen. Ich warte, bis Frau Meier aufwacht.
Wer darf festlegen, dass eine Patientin nicht selbstbestimmt handeln kann? Mit dieser Frage beschäftigt sich Anissa Amstutz.
Die erste Patientin, die ich als Sitzwache im Spital betreuen darf, bleibt mir besonders im Gedächtnis. Zum ersten Mal wird mir Verantwortung übertragen – und zum ersten Mal bin ich konfrontiert mit einer Patientin, die nicht mit ihrer Behandlung einverstanden ist. Diagnose: Blasenentzündung und ein Delir. Frau Meier ist zu diesem Zeitpunkt 87 Jahre alt. Warum man sie ins Krankenhaus gebracht hat, versteht sie nicht, und warum ich sie nicht einfach zum Zimmer hinausmarschieren lasse, ebenso wenig. Abgesehen von einer leichten Vergesslichkeit, von der ihre Kinder erzählen, meistert Frau Meier ihren Alltag normalerweise gut allein. Am Vorabend wurde sie ins Spital eingeliefert, nachdem die Spitex sie völlig verwirrt vorgefunden hat. Sie wehrte sich heftig gegen die verantwortliche Pflegefachkraft und schlug um sich, als diese ihr ihre Medikamente verabreichen wollte. Man hat ihr ein Beruhigungsmittel verschrieben.
Frau Meier
Das ist nicht mein Bett. Die Decken und Kissen habe ich nicht so bezogen. Das Nachthemd gehört bestimmt auch nicht mir. Aus der Ecke werde ich beobachtet. Ich will allein sein. Ich will daheim sein. Da ist eine Fremde in meinem Zimmer. Sie sitzt in der Ecke neben dem Fenster. Was tut sie hier? Sie hat ein Buch dabei, das sie liest. Immer wieder blickt sie auf, schaut mich prüfend an, und wendet sich dann wieder ihrem Buch zu. Dann schliesse ich immer schnell die Augen. Sie soll nicht merken, dass ich sie beobachte. Ist es vielleicht ihr Zimmer, in dem ich liege? Kenne ich sie? Mit dieser blöden Maske sehen sie alle gleich aus. Jetzt hat sie gesehen, dass ich wach bin. Sie steht auf, sie kommt herüber. Was will sie von mir? Ich kenne sie nicht. Sie stellt sich vor. Sie soll auf mich aufpassen. Mir helfen. Ich lächle sie an. Sie beginnt, mit mir zu plaudern, fragt mich, wie es mir geht. Gut, lüge ich. Ich erzähle keiner Fremden, wie es mir geht. Ihre Stimme klingt freundlich, also spreche ich mit ihr. Kann sie mir vielleicht sagen, wann mein Sohn mich abholen wird? Leider nicht. Von meinem Hund erzähle ich ihr, und von meinem Garten. Und dann erzähle ich ihr doch von meinem Traum, obwohl ich das erst gar nicht wollte. Wer allerdings das Fräulein ist, mit dem ich spreche, weiss ich nicht.
Ich
Neun Uhr dreissig. Frau Meier fragt mich schon zum dritten Mal, wie spät es ist. Einen Augenblick sieht sie mir verwirrt in die Augen. Hat sie mich vielleicht nicht richtig verstanden? Schliesslich murmelt sie leise «neun Uhr dreissig» und nickt, scheint dabei mit den Gedanken allerdings bereits meilenweit entfernt zu sein. Also hat sie mich doch gehört. Sie beginnt, die Falten der Bettdecke zu glätten, und bittet mich, die kleine Decke am Fussende zurechtzurücken. Ihre Hände fahren suchend über ihre Arme, dann blickt sie auf den kleinen Nachttisch, verzieht das Gesicht, und tastet erneut ihre Arme ab. Ob sie etwas suche, frage ich sie. Frau Meier will ihre Armbanduhr, eine kleine goldene, die sei ein Geschenk gewesen. Ich durchsuche alle Schubladen ihrer Zimmerhälfte, den kleinen Schrank rechts neben dem Bett, Frau Meiers Handtasche. Eine Uhr ist nicht zu finden. Sie müsse aber wissen, wie spät es ist, klagt Frau Meier, als ich ihr entschuldigend mitteile, dass die Uhr wohl zu Hause geblieben ist. «Es ist neun Uhr dreissig», kläre ich sie auf.
Frau Meiers Delir hindert sie daran, ihre Situation zu verstehen. Die Pflege verwechselt sie mit Peinigern, die sie nachts in ihren Träumen gesehen hat. Als ich sie zuvor fragte, wie es ihr gehe, erzählte sie mir, sie habe von einem Käfig geträumt, aus dem sie nicht ausbrechen konnte. Ihre offensichtliche Unzufriedenheit erschüttert mich. Den ganzen Tag muss ich ihr immer wieder erklären, warum sie nicht nach Hause gehen kann, und sie daran hindern, ihre Infusion herauszureissen. Dies stimmt mich nachdenklich. Fast fühle ich mich, als würde ich Frau Meier hintergehen, indem ich ihre Verwirrtheit dazu ausnutze, sie im Zimmer zu behalten.
Die Ärztinnen und Ärzte auf der Station sind der Meinung, dass Frau Meier sich mit ihrem Delir nicht um sich selbst kümmern kann. Um etwas gegen das Delir zu unternehmen, wollen Sie Frau Meier hospitalisieren, bis ihr Delir abklingt, und dazu dessen Ursache – den Harnwegsinfekt – behandeln. Doch genau gegen diese Hospitalisierung wehrt sich Frau Meier. Ihre Kinder, die beide arbeiten, haben aber keine Zeit, für ihre Mutter zu sorgen, und hoffen, dass Frau Meier so schnell wie möglich wieder selbstständig wird. Ist Frau Meier in der Lage selbst zu entscheiden, was in dieser Situation gut für sie ist? Hat man das Recht, die Patientin im Spital zu behalten, obwohl ihr das offensichtlich missfällt?
Um dies zu beantworten, muss man sich mit Frau Meiers Urteilsfähigkeit auseinandersetzen. Nur wenn diese nicht vorhanden ist, kann man sie gegen ihren momentanen Willen im Spital behalten. Volljährig ist die Patientin mit ihren 87 Jahren, und ihre leichte Vergesslichkeit ist noch nicht signifikant genug, um als Demenz eingestuft zu werden. Doch wer legt fest, dass Frau Meier im Moment trotzdem nicht selbstbestimmt handeln kann? Darf in einer solchen Situation jemand anderes, davon ausgehend, dass dies auch in Frau Meiers Interesse wäre, an ihrer Stelle entscheiden?
In der Regel kann nicht festgelegt werden, ob Patienten grundsätzlich urteilsunfähig sind. Dies hängt von der Situation ab, in der sie sich befinden, und von der Frage, auf die sich die Urteilsfähigkeit bezieht. Frau Meier ist sehr wohl noch in der Lage, ihr Mittagsmenu zu wählen. Wie wichtig die Behandlung ihres Harnwegsinfekts ist, kann sie jedoch nicht mehr vernünftig einschätzen.
Folgenethisch könnte man Frau Meiers Fall so betrachten: Wenn sie jetzt nach Hause geht, kann ihr Delir nicht richtig behandelt werden. Schliesslich lebt sie allein, und die Spitex könnte sich nicht gleich gut um sie kümmern, wie es eine 24-Stunden-Pflege auf der Station kann. Bleibt Frau Meier im Spital, wird sie so weit rehabilitiert, dass sie wieder selbstständig zu Hause zurechtkommt.
Man könnte auch pflichtethisch argumentieren, dass die Ärzteschaft in jedem Fall die Krankheit eines Patienten zu behandeln hat. So müsste Frau Meier auch gegen ihren Willen medizinisch betreut werden. Aufgrund des Delirs ist es schwierig nachzuvollziehen, inwiefern Frau Meier sich ihrer Krankheit und deren Folgen bewusst ist. Vorausgesetzt, dass ein Delir die Urteilsfähigkeit der Patientinnen und Patienten einschränkt, und Frau Meier ein solches hat, ist sie nicht in der Lage zu entscheiden, was zu tun ist. Nur ohne Delir kommt sie im Eigenheim gut zurecht. Im gewohnten Umfeld könnte sie nach Abklingen des Delirs wieder Entscheidungen treffen und für sich sorgen.
Es handelt sich hier um einen ethischen Konflikt, da sich Grundprinzipien der Medizinethik widersprechen: Das Bedürfnis des Arztes zu helfen, und die Autonomie der Patientin. Diese müssen gegeneinander abgewogen werden, um bestimmen zu können, wie man bei Frau Meiers Behandlung weiterfahren soll. Das Missachten der Autonomie der Patientinnen und Patienten ist verwerflich, und der Wille von Frau Meier als solche würde mit einem fortgesetzten Spitalaufenthalt nicht berücksichtigt. Demnach müsste man Frau Meier nach Hause gehen lassen. Nur, könnte sie mit ihrem Delir selbstständig leben?
Frau Meier
Man hat mir einen Teller hingestellt. Das Fräulein aus der Ecke schaut mich erwartungsvoll an. Ich weiss nicht, was ich machen soll. Sie hat erklärt, was auf dem Teller ist. Ich habe es vergessen. «Darf ich Ihnen helfen?», fragt sie mich. Wobei will sie mir helfen? «Sie müssen noch Ihre Medikamente nehmen», fährt sie fort, und hält mir ein kleines Becherchen entgegen. Sie kneift ihre Augen zusammen. Ich kann ihren Mund nicht sehen. Lächelt sie? Widerstrebend lasse ich mir helfen. Die Tablette klebt an meiner Zunge und will nicht runter. Ein bitterer Geschmack breitet sich in meinem Mund aus. Sie sagt etwas zu mir, sie füllt mein Glas wieder auf. Was meint sie? Gegen die Schmerzen hat sie gesagt. Gegen die Schmerzen ist gut. Ich schlucke. Die Tablette ist noch da. So viel lieber wäre ich jetzt daheim. Warum hat er mich nicht mitgenommen? Bitte holt mich hier weg! Mein Sohn lässt mich im Stich. Lässt mich hier allein. Lächelt mich an, scheinheilig, während ich vor allen weine. Er soll wieder zurückkommen, mich mitnehmen! Bitte, es soll mich bitte jemand nach Hause bringen! Ich esse ein paar Bissen. Das Essen liegt schwer auf meiner Zunge. Endlich ist die Tablette weg. Ich trinke etwas Wasser. Man muss mir wieder helfen. Ich schäme mich.
Ich
Seit einer Weile beobachte ich Frau Meier schon dabei, wie sie an ihrer Infusion herumnestelt. Kurz hält sie inne, schaut zur Tür herüber und tastet dann mit den Fingern erneut nach dem Kleber, der den dünnen Plastikschlauch an ihrem Handgelenk befestigt. Wenn sie beginnt daran zu ziehen, werde ich einschreiten müssen. Mehrmals versucht sie, eine Ecke des Klebebands abzuziehen, bekommt sie aber nie zu fassen. Sie blickt auf, schaut sich suchend im Zimmer um, entdeckt mich schliesslich in meiner Ecke. «Fräulein? Entschuldigen Sie bitte, aber ich brauche Ihre Hilfe! Ich möchte bitte gehen, aber ich bin hier angebunden worden.» Was soll ich ihr darauf antworten? Die Infusion darf ich ihr nicht abnehmen, und aufstehen sollte Frau Meier auch nicht. Nur – wie bringe ich ihr das bei, ohne sie aufzuregen? Frau Meier blickt mich erwartungsvoll an, und streckt mir ihren Arm entgegen. Mit der einen Hand stützt sie sich auf, zieht sich hoch, und lässt die Beine über die Bettkante baumeln. Keine stabile Position – schnell eile ich zu ihr hin und prompt beginnt sie leicht zur rechten Seite zu kippen. Geistesgegenwärtig strecke ich den Arm aus, schiebe sie wieder hoch. Mit einem «Legen Sie sich doch wieder hin, Frau Meier», versuche ich sie am Gehen zu hindern. Wenn sie jetzt aufstünde, würde sie garantiert hinfallen. Allein könnte ich sie nicht wieder aufheben. Frau Meier schielt zur Tür, dann blickt sie wieder zu mir hoch. Lassen Sie mich gehen, schreien ihre Augen, doch ich kann es nicht – ich darf es nicht. Und wohin sollte sie denn gehen?
Durch Frau Meiers Delir fällt ein Grossteil der Kommunikation zwischen Ärzteteam und Patientin weg. Das passende Beziehungsmodell weicht daher von den klassischen Beispielen ab, da die Patientin sich kaum an der Besprechung des Behandlungsplanes beteiligen kann. Sinnvoll erscheint mir trotzdem ein deliberatives Modell, wobei die anzustrebenden Behandlungsziele und -optionen mit Frau Meiers Kindern an ihrer Stelle festgelegt werden.
In Frau Meiers Fall musste das Prinzip des Helfens über das der Autonomie der Patientin gestellt werden. Zwar ist Frau Meier im Alltag noch zurechnungsfähig, allerdings aktuell nicht urteilsfähig bezüglich der Behandlung der Blasenentzündung und des Delirs. Sie möchte gerne wieder nach Hause, und diesen Wunsch kann man ihr langfristig erfüllen, indem man sie erst mal wieder auf die Beine bringt.
Frau Meiers Delir ist schliesslich verhältnismässig schnell wieder abgeklungen. Der Weg dorthin war allerdings bestimmt kein leichter, weder für Frau Meier selbst noch für ihre Familie. Dies mit anzusehen ist auch für das Behandlungsteam nicht einfach, und lässt einen in Frage stellen, ob man die richtigen Entscheidungen getroffen hat. Umso mehr fällt einem ein Stein vom Herz, wenn Patientinnen und Patienten wieder rehabilitiert werden können.
Bei meiner Arbeit als Sitzwache sehe ich viele Kranke mit einem Delir, denen es ähnlich geht. Sie alle fühlen sich im Spital nicht wohl, wollen so schnell wie möglich wieder in ihr gewohntes Umfeld zurück, und erheben manchmal durch ihre Verwirrtheit und Empörung sogar die Hand gegen die Pflegefachkraft. Viele genieren sich dafür, dass man sich rund um die Uhr um sie kümmern muss, und haben Mühe einzugestehen, dass sie Hilfe brauchen. Ich muss als angehende Ärztin lernen, mich mit solchen Situationen auseinanderzusetzen. Es ist wichtig, dass ich die Gefühle der Patientinnen und Patienten verstehe. Ich habe gelernt, dass es niemals eine pauschale Vorgehensweise gibt, die man auf all diese anwenden kann. Es gilt, für jeden eine individuelle Lösung zu finden, und das bei jedem Eintritt aufs Neue.
Ich
Heute ist Frau Meier allein auf der Toilette gewesen. Ganz allein. «Es geht mir schon viel besser», hat sie gesagt. Ich gehe zu ihrem Schrank, packe ihren Koffer. Sie hat ihren Teller leer gegessen. Eine schwarze Plastiktüte Schmutzwäsche – ganz unten in den Koffer. Eigentlich hätte sie heute keine Sitzwache gebraucht. Ich konnte richtig mit ihr reden. Eine weitere Plastiktüte, damit lege ich den Boden des Koffers aus. Sie konnte ihr Oberteil ohne Hilfe anziehen, hat sogar selbst entschieden, welches sie tragen möchte. Die übrigen frischen Kleidungsstücke staple ich über die Tüten. Sie bedankt sich überschwänglich dafür, dass ich ihr beim Packen helfe. «So ein liebes Kind», meint sie. Ich fühle mich geschmeichelt. Ich blicke über die Schulter zur offenen Badezimmertür. Im Spiegel sehe ich Frau Meier, wie sie sich die Haare kämmt. Ich freue mich für sie. Ich ziehe den Reissverschluss des Koffers zu und betrachte das kleine Adressschild, das daran hängt. Ihr Zuhause. Es klopft an der Tür. Ihr Sohn ist da. Ich übergebe ihm den Umschlag mit Frau Meiers Papieren. Der Arzt kommt vorbei, und spricht mit den beiden. Die ganze Zeit über lächelt Frau Meier selig. Und ich sitze in meiner Ecke und schaue zu. Sehe ihr an, wie sehr sie sich freut. Frau Meier darf endlich gehen, und bedankt sich beim Arzt. Und dann verabschiede auch ich mich und sehe zu, wie ihr Sohn Frau Meier den Arm anbietet und die beiden in Richtung Ausgang verschwinden.
Anissa Valentina Amstutz
ist Medizinstudentin im dritten Semester an der Universität Zürich.
