Wissen

Versorgungsqualität

Was möchte diese Patientin eigentlich?

DOI: https://doi.org/10.4414/saez.2023.21320
Veröffentlichung: 18.01.2023
Schweiz Ärzteztg. 2023;103(03):71-73

Gilles Labarthe

PatientenzentriertDie Fédération des hôpitaux vaudois setzt seit 2019 die internationale Kampagne «What matters to you?» um. Zentral dabei: der konstruktive und respektvolle Austausch zwischen Gesundheitsfachpersonen, Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen. Ein erstes Resümee ist ermutigend – dennoch gibt es Herausforderungen.

Ein patientenorientiertes Gesundheitssystem liefert bessere Ergebnisse – das klingt selbstverständlich. Seit dem 19. Jahrhundert beobachtet man jedoch in der modernen Medizin eine zunehmende Asymmetrie. Der Autorität der Fachperson steht eine vermeintlich passive Patientenschaft ohne wissenschaftliche Kenntnisse gegenüber. Ob bei Konsultationen, Verschreibungen oder Behandlungen – die Asymmetrie hat sich so etabliert, dass sie kaum hinterfragt wird.

Seit 2014 will nun eine internationale Kampagne mehr Harmonie in diese Beziehungen bringen und so zu einem Win-Win-Effekt kommen. Dahinter steht ein einfacher Gedanke: Neben der üblichen Frage «What’s the matter?» («Worum geht es?») sollte bei der ersten Konsultation gleich eine weitere gestellt werden: «What matters to you?» («Was ist Ihnen wichtig?»). Das soll den konstruktiven, respektvollen Austausch zwischen Gesundheitsfachpersonen, Patientinnen und Patienten sowie Angehörigen fördern. Mit ihrem Programm zur Versorgungsqualität schloss sich die Fédération des hôpitaux vaudois (FHV) als erste Institution in der Schweiz 2019 dieser internationalen Kampagne an.

Der Auslöser, ein Artikel im NEJM

Laut Dr. Anthony Staines, Programmbeauftragter für Patientensicherheit und Versorgungsqualität, ist das Konzept an sich nicht gänzlich neu: Die FHV hat zwischen 2011 und 2012 mehrere Programme lanciert, zunächst zur Verminderung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen, später von Dekubitalgeschwüren. «Unsere Erfahrung zeigt: Wenn sich die Patientin oder der Patient für die eigene Behandlung interessiert, Fragen stellt und um Erklärungen bittet, trägt das zur Verringerung des Fehlerrisikos bei.» Insgesamt führt eine patientenzentrierte Versorgung zu einer besseren Therapieadhärenz. Man musste daraus lediglich «ein verallgemeinerbares Konzept machen – eine Art Instrument für alle Fachpersonen, das weder Zeit noch zusätzliche Arbeit kostet, sondern sich nahtlos in die Routineversorgung einfügt. Dann stiessen wir auf diese internationale Kampagne», deren Ursprünge der FHV-Verantwortliche nachzeichnet.

Im Jahr 2012 erschien im New England Journal of Medicine (NEJM) ein Artikel über «Shared Decision-Making». Die Autoren beschäftigten sich mit der Bedeutung der vier Wörter «What matters to you?» für die Verbesserung der Arzt-Patienten-Beziehung. Ein sehr praxisnahes Konzept, symbolisiert durch die vier Initialen WMTY, mit hohem Anspruch. WMTY, so Anthony Staines, «fordert das Fachpersonal auf, die Rolle der asymmetrisch informierten Autoritätsperson abzulegen und sich als begleitend oder beratend zu begreifen, sich an den Vorlieben, Werten und Bedürfnissen der Patientinnen und Patienten zu orientieren, um deren Wünsche sowie ihre persönlichen Umstände und Einschränkungen besser zu verstehen und so eine bessere Therapieadhärenz zu erreichen».

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Geburtspläne sensibilisieren das Pflegepersonal dafür, auf die Patientinnen einzugehen. Wie hier in der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe des Spitals Riviera-Chablais.

© Hôpital Riviera-Chablais

Die FHV als Pionierin in der Schweiz

Das WMTY-Konzept wurde 2014 an einem Kongress für medizinische Fachkreise vorgestellt und zunächst in Spitälern in Norwegen, später dann in Kanada, Schottland und Belgien getestet. Fünf Jahre danach übernahm die FHV mit Pilotprojekten eine Vorreiterrolle für die Kampagne in der Westschweiz. Anthony Staines weist auf das Versorgungsnetzwerk Réseau Santé Balcon du Jura in Sainte-Croix (VD) hin, das die Kampagne abteilungsübergreifend allgemein umgesetzt hat. Seit 2022 ist sogar vorgesehen, dass die WMTY-Frage vor chirurgischen Eingriffen im Operationssaal gestellt wird. «Manche Patientenantworten lassen sich einfach handhaben, etwa: Ich habe Angst zu frieren; oder: Ich habe Angst, allein aufzuwachen. Oft genügt es bereits, wenn entsprechend sensibilisierte Anästhesiepflegepersonen im Aufwachraum anwesend sind. Damit kommt man schon mal weiter.»

Anthony Staines erwähnt ein weiteres Beispiel: «Das Spital Riviera-Chablais (HRC) hat diese Frage beispielsweise in der Geburtshilfe, bei Gebärenden auf der Entbindungsstation, eingeführt. Die Erfahrungen damit fallen auch aufseiten der Fachpersonen positiv aus: Die Frage wird als sinnstiftend für die Tätigkeit empfunden und lässt sich ohne zusätzlichen Aufwand in den Versorgungsablauf integrieren.» Am HRC bestätigt Valérie Piazza, Leitende Pflegefachfrau und Hebamme der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, diese positiven Erfahrungen, nach einer als «komplex» bezeichneten Implementierungsphase. Bei der Umsetzung der WMTY-Kampagne mit Dr. med. Alexandre Farin, dem Chefarzt der geburtshilflichen Abteilung, waren Entscheidungen notwendig. Zunächst musste festgelegt werden, in welcher der drei Einheiten sie getestet werden sollte: «Im geburtshilflichen Block, also den Kreisssälen, auf der gynäkologisch-geburtshilflichen Notfallstation oder im stationären Dienst, also auf der Station. Der für die Teams relevanteste, sinnvollste und am wenigsten widerstandsbehaftete Teil ist für uns der Entbindungsbereich: Das Pflegepersonal ist bereits an den sehr symbolischen Moment der Geburtsplan-Erstellung gewöhnt. Der Geburtsplan führt zu einer Sensibilisierung, einer Zuwendung hin zu dem, was den Patientinnen wichtig ist. Deshalb haben wir in dieser Unterabteilung begonnen.»

Es gibt noch Herausforderungen

Allerdings hat die WMTY-Dynamik so manche Gewohnheit auf den Kopf gestellt: «Unsere morgendlichen und abendlichen Dienstübergaben haben sich beispielsweise inhaltlich verändert», so Valérie Piazza weiter. «Was ist Ihnen wichtig?» ist nun das wichtigste Eintragsfeld, abgesehen von den rein klinischen Daten. Es ist integraler, bisweilen sogar prioritärer Bestandteil unserer mündlichen Dienstübergaben.» Die Hebamme nennt weitere Herausforderungen. Erstens, dem Personal verständlich zu machen, dass es auch «andere Prioritäten als Kodierung und geburtshilfliche Risiken» gibt. «Nur wurde uns das in der Ausbildung so nicht vermittelt.» Und nach einer ersten Phase der Neugier musste bei den Mitarbeitenden einige Monate lang auf der Einhaltung bestanden werden, ehe sie den Mehrwert selbst erkennen und als beruflich erfüllend wahrnehmen konnten. Und schliesslich mussten «falsche Argumente» entkräftet werden: Die WMTY-Frage zu stellen, ist nicht zeitaufwendig. Im Gegenteil, «die Qualität spart uns Zeit», betont Valérie Piazza. Ihr Dienst unterliege den gleichen Budget- und Personalbeschränkungen wie anderswo.

Dieser Ansatz scheint jedoch schwieriger zu verstehen «für ärztliches und Assistenzpersonal, das sich nur vorübergehend, 6 bis 24 Monate lang, bei uns aufhält: Bei diesen Personen gestaltet sich die Investition anders. Es stellt sich das Problem der Reproduzierbarkeit, wenn sie dann ihre Ausbildung anderenorts fortsetzen. Manche haben Schwierigkeiten, das Konzept in anderen Einrichtungen anzuwenden.» Tatsächlich wird die Frage «Was ist Ihnen wichtig?» längst nicht in allen öffentlichen Spitälern systematisch gestellt, auch wenn man sie letzten Sommer im Spital Wallis versuchsweise eingeführt hat.

Mögliche Ausdehnung auf andere Kantone

«In anderen Kantonen überlegt man, sich der Kampagne anzuschliessen», berichtet Prof. Staines. Entsprechende Deutschschweizer Kantone seien ihm nicht bekannt, doch sei er unter anderem mit der Präsidentin der Schweizerischen Patientenorganisation (SPO), Susanne Gedamke, in Kontakt, die «das Konzept durchaus interessant findet» und befürworte. Derweil stösst WMTY auf Resonanz. Valérie Piazza nennt Patientinnen, die eigens aus anderen Kantonen zum HRC kommen, weil ihnen der neue Ansatz zusagt – vor allem angesichts der Gewaltproblematik in Gynäkologie und Geburtshilfe, die durch die Presse geht und vor kantonalen Parlamenten angeprangert wird.

Im Bereich der staatlichen Politik hat die Waadtländer Staatsrätin für Gesundheit und Sozialwesen, Rebecca Ruiz, bereits ihren Wunsch geäussert, die Kampagne auf Alters- und Pflegeheime auszudehnen. Einige grundsätzliche Widerstände müssten noch ausgeräumt werden, folgert Anthony Staines: «Manche befürchten, dass damit die Büchse der Pandora geöffnet wird und Patientinnen und Patienten Forderungen stellen, die teuer und nicht statthaft sind. Solche Fälle sind jedoch selten. In der Regel handelt es sich um sinnvolle Anliegen mit durchaus realistischen Erwartungen. Häufig wird eher um eine Deeskalation der Massnahmen gebeten. Wo die Frage gestellt wird, führt das im Allgemeinen zu einer Kosteneinsparung. Beziffern lässt sich diese noch nicht, man stützt sich bislang auf Erfahrungswerte. Hier gäbe es noch allerhand Interessantes zu untersuchen.»

«Hauptsächlich fehlt es an Zeit für die Patienten»

Herr Burnand, Sie sind ein der 15 Mitglieder der neuen Eidgenössischen Qualitätskommission (EQK). Die WMTY-Kampagne hat die Schweiz erst 2019 erreicht: warum?

In der Schweiz sind wir relativ langsam in Bezug auf die Versorgungsqualität, obwohl sie seit 30 Jahren im KVG verankert ist. Auf der Grundlage einer Reihe von Indikatoren hat der Bund die Eidgenössische Qualitätskommission eingerichtet, die seit dem Frühjahr 2021 operativ ist. Allerdings sind wir in vielerlei Hinsicht im Rückstand, auch wegen des fraktionierten Gesundheitssystems. Wir haben sehr wenige Indikatoren und Messdaten für die Versorgungsqualität und die Patientensicherheit in der Schweiz. Daneben mangelt es auch an einer entsprechenden «Qualitätskultur» in der Öffentlichkeit, bei der Patientenschaft sowie, aufgrund des geringen einschlägigen Weiterbildungsangebots, auch beim Fachpersonal.

Was bringt diese Kampagne?

Sie bringt uns in der Praxis voran. «Wir müssen den Patienten in den Mittelpunkt stellen», hören wir schon lange. Doch bei der Umsetzung dieses Ansatzes hapert es. Hierzulande mangelt es an entsprechend sensibilisierten und ausgebildeten Fachpersonen. Ein indirekter Indikator zeigt: Die EQK hat für diverse Projektarten umfangreiche Finanzierungen erwirkt. Doch was bisher bei uns eingegangen ist, entspricht nicht ganz dem, was wir uns erhofft haben. Bei dieser Kampagne dagegen könnte man ein schweizweites Programm erwarten, das die Frage in allen Arten von Einrichtungen zu einem Anliegen macht.

Wenn man hört, was in den Alters- und Pflegeheimen passiert, hat man eher den Eindruck, dass die einzelnen Behandlungen zeitlich genau getaktet sind und es den Direktionen darauf ankommt, die Patientenzeit zu reduzieren ...

Zweifellos. Wie ein amerikanischer Kinderarzt und Qualitätsspezialist einmal sagte, ist jedes Versorgungssystem perfekt darauf ausgelegt, genau die Ergebnisse zu erzielen, die es erzielt. Legt man bei ambulanten medizinischen Leistungen den Schwerpunkt komplett auf Zeiteinteilung und leistungsbezogene Finanzierung, werden womöglich unangemessene oder unnötige Leistungen erbracht, doch hauptsächlich fehlt es an Zeit für die Patienten. Dies erklärt zweifellos den Erfolg der Anbieter komplementärmedizinischer Ansätze. Wir haben also definitiv ein Problem mit der Konfiguration unseres Gesundheitssystems.

Bernard Burnand

Facharzt für Prävention und Gesundheitswesen, Mitglied der Section romande der Fédération suisse des patients (FSP), Honorarprofessor der Universität Lausanne, Fakultät für Biologie und Medizin.

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