Schwerpunkt

Die Patientenselektion ist fundamental

DOI: https://doi.org/10.4414/saez.2023.21402
Veröffentlichung: 25.01.2023
Schweiz Ärzteztg. 2023;103(04):66-67

Prof. Dr. Thomas RW Herrmann

Prostatavergrösserung Das Universum der chirurgischen Therapielandschaft hält viele neue Therapieformen für die Behandlung der Blasenentleerungsstörung auf dem Boden der gutartigen Prostatavergrösserung bereit. Neue Therapieformen widmen sich zum Teil ganz anderen Endpunkten als der dauerhaften Restitution der Beschwerden beim Wasserlösen.

In wohl keinem anderen Feld der Urologie sind über die letzten Jahrzehnte so viele neue chirurgische und interventionelle Therapieansätze eingeführt worden wie in der Behandlung der sogenannten Lower urinary tract symptoms (LUTS) bei gutartiger Prostatavergrösserung. Der Grund für das Marktpotential all dieser Ansätze ist, dass, historisch gesehen, die klassischen Verfahren wie die offene Prostatadenomenukleation (OP) und die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) eine hohe Morbidität aufwiesen und daher Vorbehalte bezüglich einer chirurgischen Therapie erzeugt haben, die bis heute nachwirken. Dies währt fort, obwohl sich das Spektrum der Nebenwirkungen bei der aktuellen Technik der TURP bereits deutlich im positiven Sinne von der OP unterscheiden.

Neuro-Urologie und Differentialdiagnose

Die Blasenentleerung ist ein komplexes Zusammenspiel aus Blasenmuskelkraft und Auslasswiederstand (prostatische Harnröhre). Dazu kommen die Aktivierung und Hemmung der Blasenentleerung aus dem Formenkreis Neurologie, die heute eine eigene Subdisziplin, die Neuro-Urologie darstellen. Letztere beschäftigt sich zum Beispiel mit Patienten, die im Alter sowohl eine neurodegenerative Erkrankung (z.B. Morbus Parkinson) und gleichzeitig eine Obstruktion des Ausflusstraktes durch eine Prostatavergrösserung aufweisen, welches ein ganz anderes Management erfordert als eine alleinige Prostatavergrösserung.

Chirurgische Therapie: Eine Frage des Zeitpunktes

Aufgrund der erfolgreichen medikamentösen Therapie sehen wir heute aufgrund der zeitlich verlängerten Phase des Prostatawachstums Prostatavolumina wie vor dem flächendeckenden (Früh-) Einsatz der TURP - zudem sehen wir deutlich ältere Patienten bei der chirurgischen Therapie, die häufig eine neue Herausforderung durch Antikoagulantien mit und ohne zusätzliche Plättchenaggregationshemmung vorweisen. Darüber hinaus finden sich durch eine medikamentöse Verlängerung der symptomarmen Phase häufig teilweise fortgeschrittene Detrusorschäden, die mit einer teils äusserst störenden Blasenspeicherstörung, z. B. als überaktive Blase (OAB) oder als Detrusorunterfunktion (DU) oder Detrusorakontraktilität (DA) nach Harnverhalt mit sehr grossen Volumina auffallen. Letzteres ist deshalb ein Problem, weil sich mit der chirurgischen Therapie lediglich die Obstruktion beseitigen lässt, nicht aber aktiv die Blasenfunktion restituieren lässt.(Patient ist unter Umständen weiterhin auf einen Katheter angewiesen).

Entscheidungsfindung und Bias des Operateurs

Es empfehlen sich heutzutage Entscheidungshilfen (z. B. EAU Guidelines Male LUTS [1]), welche für verschiedene Szenarien (antikoaguliert, abhängig von der Prostatagrösse, Unmöglichkeit einer Narkose) eine Hierarchisierung der Therapieoptionen bieten. Alle heutzutage zur Verfügung stehenden Optionen haben ein unterschiedliches Potential bezüglich der kurz- und langfristigen Symptombesserung. Je kompletter die sogenannten Transitionszone entfernt wird, in der die Prostatahyperplasie stattfindet, desto dauerhafter und markanter ist der Therapieeffekt. Die offene Prostataenukleation war früher die einzige Möglichkeit der kompletten Entfernung für grosse Prostatavolumen. Heute stellt die endoskopischen Enukleation der Prostata durch die Harnröhre bei komplettem Erhalt der Aussendrüse (mit anhängenden neurovaskulären Strukturen für die Erektion und für den Sphinkterapparat) die schonendste Variante dar. Die laparoskopische und Roboter-assistierte laparoskopische Prostatektomie hat im Vergleich zur offenen Operation viele zusätzliche Komplikationen vermindert. Als Verfahren der ersten Wahl gilt jedoch bei grossen Prostatavolumina heute die endoskopische Enukleation (EEP, HoLEP, ThuLEP, BipolEP).

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Zusammenhang zwischen PSA-Abfall nach OP und damit Volumenabnahme und Symptomverminderung nach OP [2].

Bei kleineren Volumina kommt in erster Linie weiterhin die TURP oder die endoskopische Inzision (TUI) infrage, bei Patienten mit Antikoagulation stehen Laserverfahren zur Verdampfung oder eine Enukleation der Prostatainnendrüse (HoLEP, ThuLEP, photoselektive Vaporisation PVP) zur Verfügung.

Durch die Einführung von neuen, minimalinvasiven Verfahren ist der Erhalt der Ejakulation ins Blickfeld geraten. Diese neue Verfahren funktionieren mit Wasserdampf, der über die Harnröhre in die Prostatainnendrüse gesprüht wird (Rezum), über Gewebeanker , die die prostatische Harnröhre permanent aufhalten (Urolift), oder vorübergehend den Blasenhals mit einem Implantat erweitern (iTIND). Darüber hinaus finden sich neue Verfahren, welche mittels einem Wasserstrahl das Gewebe abtragen (Aquablation).

Allen oben genannten Verfahren sowie TURP und Enukleation ist gemein, dass sie, korrekt ausgeführt, ein vorher vorhandenes gutes Erektionsvermögen nicht verschlechtern. Auch mit einer limitierten TURP ist es möglich, den Samenerguss aus der Harnröhre zu erhalten. Weiterhin ist den neuen Therapieverfahren gemein, dass aufgrund des geringen Abtragens von Gewebe aus der Prostatainnendrüse ein Fortschreiten des Prostatawachstums nicht beendet wird [2].

Meist genügt den Patienten die Erläuterung, dass sich auch ohne Ejakulation aus der Harnröhre bei unveränderter Erektion ein gleiches Orgasmusgefühl einstellt. Der informierte Patient wechselt, trotz initialem Interesse an den neuen Verfahren häufig zu dem Verfahren, welches ihm einen einmaligen Eingriff verheisst.

Diese Abwägung und eine umfassende Aufklärung über die Limitationen der Therapie gilt es mit dem Patienten zu besprechen - dies bewirkt eine gute Patientenselektion. Die beste und somit erfolgreichste Therapie ist diejenige, deren Potential und Wirkweise der Patient versteht und diejenige, die die in sie gesetzten Erwartungen erfüllen kann.

Für Sie zusammengefasst vom:

SGU-Kongress

05.-07.10.2022

Kursaal Bern

Prof. Dr. Thomas RW Herrmann

Klinikdirektor Urologie am Spital Thurgau AG und Mitglied der europäischen Leitlinienkommission für Male LUTS.

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Korrespondenz

Korrespondenzadresse

thomas.herrmann[at]stgag.ch

Literatur

1 S. Gravas, J.N. Cornu, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, C. Mamoulakis, et al. EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2022. ISBN 978-94-92671-16-5.

2 Bhat A, Blachman-Braun R, Herrmann TRW, Shah HN. Are all procedures for benign prostatic hyperplasia created equal? A systematic review on post-procedural PSA dynamics and its correlation with relief of bladder outlet obstruction. World J Urol. 2022 Apr;40(4):889-905.

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