Weitab von allem, nah am Patienten

Reportage
Ausgabe
2023/13
DOI:
https://doi.org/10.4414/saez.2023.21655
Schweiz Ärzteztg. 2023;104(13):14-18

Publiziert am 29.03.2023

Peripherie In einigen Regionen herrscht ein eklatanter Ärztemangel. Die Allgemeinmedizinerin Gabriela Rohrer praktiziert in einem kleinen Tal der Zentralschweiz – und kämpft im besten Wortsinne an allen Fronten. Einen Tag lang gewährte sie uns Einblick in ihren Alltag als Landärztin.
Flühli. Ein 2000-Seelen-Dorf auf fast 900 Metern Höhe im Herzen des Entlebuchs im Kanton Luzern. Im Winter ein beliebtes Skigebiet für Familien, im Sommer ein Wanderparadies. Den Rest des Jahres geht es hier, abseits der urbanen Zentren, ruhig zu. Wir befinden uns in einer der peripheren Regionen, die für Ärzte kaum noch attraktiv sind. Das spürt man auch in Flühli: Lange suchte der Inhaber der einzigen Praxis des Dorfes eine Nachfolge. Bis sich im März 2018 endlich eine Kandidatin fand: Die Hausärztin Gabriela Rohrer übernahm die Praxis zusammen mit ihrem Mann, der sich um die Administration kümmert. Für die Bevölkerung war das eine Erleichterung, für die junge Frau eine Selbstverständlichkeit. Schon seit dem Studium hatte sie vor, sich auf dem Land niederzulassen.
Dr. med. Gabriela Rohrer hat 2018 die Praxis in Flühli im Entlebuch übernommen. Die Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin wusste schon immer, dass sie sich als Allgemeinmedizinerin auf dem Land niederlassen würde.
© Nicolas Zonvi
Doch wie sieht der Alltag einer Landärztin aus? «Es ist ein Beruf mit vielen Facetten, weitgefächert und abwechslungsreich», antwortet die gebürtige Bernerin, und ihre grossen blauen Augen leuchten. In ihrem entschlossenen Gang und ihrer Gestik drücken sich Leidenschaft und Energie aus. Und Energie braucht sie, um ihren unzähligen Aufgaben Tag für Tag und fast rund um die Uhr nachzukommen: «Ich bin Hausärztin, aber nicht nur. Ich bin auch Notärztin, Samariterin, Feuerwehrärztin», listet sie auf und ergänzt, als wäre es das Natürlichste der Welt: «Wer wie ich in einer kleinen Gemeinde Arzt ist, braucht keine Hobbys.»

Leben im Rhythmus der Jahreszeiten

An diesem Tag bietet sich aus dem Sprechzimmer ein bilderbuchhafter Ausblick auf die Hochgebirgslandschaft: der Himmel strahlend azurblau, die Sonne fast weiss und gleissend, die Dächer schneebedeckt. In ihrem blauen Arbeitsshirt sitzt Gabriela Rohrer vor dem Computer. Sie geht die Patientinnen und Patienten durch, die sie heute Morgen erwartet. Sie verweist auf die Lücken im Tagesplan. «Im Winter reservieren wir Zeitfenster für Notfälle. Unsere Arbeit wird durch die Jahreszeit bestimmt. Der Tagesablauf ist da kaum planbar. Dieses Jahr hat der Schnee allerdings auf sich warten lassen, wir hatten noch kaum Skiunfälle.» Sie macht eine Pause. «Heute Morgen ist ein Bus aus Holland eingetroffen – da könnte es durchaus Notfälle geben», sagt sie und zuckt mit den Schultern. Sie strahlt innere Ruhe aus, ihre sanfte Stimme verrät keinerlei Nervosität. Dabei mag sie solche Latenzzeiten nicht.
Die «Arztpraxis Flühli» ist die einzige Praxis in dem 16 Kilometer langen Tal. Zum nächstgelegenen Spital sind es 30 Minuten, zum Kantonsspital Luzern 45 Minuten. Sie ist zuständig für die 2000 Personen, die auf dem Gebiet der Gemeinden Flühli und Sörenberg leben. Einschliesslich der Touristen kann diese Zahl im Winter auf bis zu 15 ​000 ansteigen. «Das kann man noch bewältigen», sagt Gabriela Rohrer. «Zum Glück sind wir zu dritt – zwei Ärztinnen arbeiten Teilzeit, eine Vollzeit.» Durchschnittlich empfängt jede zwischen 20 und 25 Patienten pro Tag. Insgesamt hat die Praxis zwischen 6500 und 7000 Patientinnen und Patienten, ein Drittel davon sind Stammpatienten. Jährlich finden rund 15 ​000 Konsultationen statt, Tendenz steigend. Das gehe noch, aber «seit dem ersten Januar haben wir einen teilweisen Patientenstopp. Wir wollen auch weiterhin eine qualitativ hochstehende Versorgung gewährleisten können.»

Duzen und Überzeugungsarbeit

Die Sprechstunde macht einen Grossteil der landärztlichen Tätigkeit aus. Mit einigen Besonderheiten. «Hallo Christian, wie geht’s?», begrüsst sie den ersten Patienten. Sie bittet ihn, sich auf einen Stuhl zu setzen und nimmt selbst auf ihrem Hocker Platz. Kein Tisch trennt sie. «Haben deine Schafe schon begonnen zu lämmern?», fragt Gabriela Rohrer neugierig. Eine Landärztin kennt ihre Patienten gut. So gut, dass man sich duzt. «Auf dem Land steht man sich näher.» Dabei hat man bisweilen auch mit tragischen Schicksalen zu tun. Der schelmisch wirkende Landwirt mit dem angegrauten Haar hat vor fünf Jahren ganz plötzlich seine Frau verloren. Er leidet an schwerer Hypertonie. Die Ärztin muss ihn nach einer fachärztlichen Untersuchung davon überzeugen, die Dosis seines Antihypertensivums stufenweise zu erhöhen. «Nun, Christian, du solltest dieses Medikament ja zweimal täglich nehmen. Machst du das?» Der Patient seufzt. «Ja, aber ich habe pausiert. Ich muss damit ständig auf die Toilette. Und mein Blutdruck ist immer noch so hoch.»

Ärztedichte: Stadt-Land-Graben

Einige Regionen leiden stärker unter dem Ärztemangel als andere. Statistiken zeigen ein Stadt-Land-Gefälle auf. In der Westschweiz zählte der Stadtkanton Genf im Jahr 2019 vier Praxen pro 1000 Einwohner, während es in den eher peripheren Kantonen Freiburg und Jura 1,5 Praxen waren. Auch das Wallis gehört mit 1,8 Praxen zu den Schlusslichtern, wie aus den Daten des Bundesamts für Statistik hervorgeht [1]. Dies spiegelt sich auch im Bericht 2022 des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums zu den regionalen Versorgungsgraden wider [2]: Bei der Allgemeinen Inneren Medizin weisen die Kantone Jura, Wallis und Aargau einen Versorgungsgrad von unter 90% auf, während Genf der einzige Kanton ist, in dem der Versorgungsgrad bei über 110% liegt. Im Bereich der Psychiatrie weisen Genf, Waadt, beide Basel und Thurgau einen überdurchschnittlichen Versorgungsgrad auf (über 110%), während die Versorgungsquote in der Zentralschweiz und in Glarus besonders niedrig ist.
Die kürzlich veröffentlichte FMH-Ärztestatistik 2022 zeigt, dass die Ärztedichte in den kleinen, peripheren Kantonen deutlich unter dem nationalen Durchschnitt von 3,9 Ärztinnen und Ärzten pro 1000 Einwohner (gemessen in Vollzeitäquivalenten) liegt. Die Kantone mit der geringsten Dichte sind Appenzell Innerrhoden (1,5 Ärzte), Uri (2,1) und Obwalden (2,3). Umgekehrt ist die Ärztedichte in Basel-Stadt (10,7), Genf (6,7) und Zürich (5,5) am höchsten.
Gabriela Rohrer nickt verständnisvoll. «Das stimmt, die Tabletten haben eine harntreibende Wirkung. Deshalb muss man die Dosis langsam steigern, damit sich der Körper darauf einstellt. Leider gibt es keine Wunderpille, die dich schlagartig gesund macht.» Er zuckt die Schultern. Sie blickt ihn mit milder Strenge an. «Es geht um deine Gesundheit, Christian. Wenn du diese Medikamente nicht einnimmst, wirst du irgendwann dialysepflichtig. Weil dann deine Nieren versagen, verstehst du?» Geduldig zeigt sie ihm am Bildschirm, wie seine Dosen nach und nach erhöht werden. «Bei solchen Patienten muss ich erhebliche Überzeugungsarbeit leisten. Das bedeutet: sich Zeit nehmen und erklären, zuhören, Fragen beantworten, auf Bedenken eingehen.»

Zwanzig Jahre hinterher

Vermutlich mehr als in der Stadt. «Oft besteht ein Misstrauen gegenüber Behandlungen», stellt Gabriela Rohrer fest. Allerdings: «Die Leute zweifeln das, was der Arzt sagt, weniger an und kommen seltener mit Informationen aus dem Internet daher. Manchmal hat man das Gefühl, noch in den Nullerjahren zu sein. Ich merke eine echte Zeitverschiebung gegenüber den urbanen Zentren.» Ihre Patientinnen und Patienten schätzen sie sehr, auch wenn sie nicht sehr oft kommen. «Oft bin ich es, die sie zur Kontrolluntersuchung aufbieten muss, vor allem, wenn es sich um komplexe Fälle handelt. Ich behalte gerne den Überblick, wenn weitere Therapeuten an der Behandlung beteiligt sind.»
Wie etwa beim letzten Patienten an diesem Vormittag: Der Endfünfziger trägt einen schweren, abgetragenen Mantel und riecht stark nach Alkohol. Als die Ärztin ihn fragt, wie es ihm gehe, schweigt er lange, dann folgt ein Schluchzen. Er hat berufliche Probleme und quälende Rückenschmerzen. «Im Moment geht es mir ziemlich schlecht.» Um seine Beschwerden zu lindern, raucht er Cannabis. Gabriela Rohrer blickt ihn wohlwollend an. Sie hört zu, hält keine Moralpredigt. «Vergiss nicht, dass du im März einen Termin beim Spezialisten hast, wegen deiner Rückenoperation. Sollen wir uns vorher noch einmal sehen?», fragt die junge Frau einfühlsam. «Ich halte einen Termin in vier Wochen für sinnvoll, um noch einmal alles zu besprechen.» Der Mann scheint etwas beruhigt zu sein. «Kann ich euch anrufen, wenn es gar nicht mehr geht?», fragt er mit schwacher Stimme. «Natürlich kannst du jederzeit in der Praxis anrufen. Die Nummer hast du ja. Wir sind da», fügt sie lächelnd hinzu. Für manche Patienten ist Gabriela Rohrer die einzige Ansprechperson. «Isolierte oder sozial ausgegrenzte Menschen haben ausser uns niemanden zum Reden.» In den peripheren Regionen sind Unterstützungsangebote wie Gesprächsgruppen oder niederschwellige Angebote für Menschen mit Suchterkrankungen kaum oder gar nicht vorhanden. Ganz zu schweigen von dem eklatanten Mangel an Psychiatern. Oft ist daher der Arzt oder die Ärztin die einzige Bezugsperson. «Ohne uns würde sich die Situation für die Bevölkerung erheblich verschlechtern.»

Allzeit einsatzbereit

Die junge Frau gönnt sich am Mittag eine kurze Pause, die abrupt unterbrochen wird. Eine Radiusfraktur nach Snowboardunfall. Sofort eilt Gabriela Rohrer nach unten, um das verunfallte Mädchen zu untersuchen. Traumata versorgt sie gern. «Ich mag meine Stammpatienten, die Sprechstunde und die Gespräche, aber lieber sind mir solche Notfälle.» Nachdem sie den Arm der Snowboarderin untersucht und geröntgt hat, bereitet sie alles für den Gipsverband vor. «Hand anzulegen und dafür zu sorgen, dass es den Betroffenen gleich besser geht, macht grosse Freude. Bei dieser Art der Versorgung bekommt man viel zurück, das ist das Reizvolle daran.» Nachdem sie den Verband sorgfältig angelegt und überprüft hat, ob alles richtig sitzt, fragt sie die junge Patientin, ob es irgendwo drückt. «Nein, alles okay.» Offenbar geht es nun los mit den erwarteten saisonalen Notfällen.
Nun drängt aber die Zeit, denn die Ärztin wird im Pflegeheim im benachbarten Schüpfheim erwartet, das 15 Autominuten entfernt liegt. Diese Visite findet alle zwei Wochen an einem Nachmittag statt. Das gehört zu ihren Aufgaben als Landärztin. In der Regel geht es vor allem darum, mit dem Pflegeteam zusammen die Medikationen zu besprechen und anzupassen. Bevor sie in den «Notarzt»-Wagen steigt, trägt Gabriela Rohrer Medikamente und Sauerstoffflaschen zusammen und setzt einen riesigen Rettungsrucksack auf. Diese Ausrüstung hat sie dabei, falls sie unterwegs zu einem Notfall gerufen wird. «Das gehört zu meinen Aufgaben als ‘Rapid Responder’. Wenn sich in der Region ein Unfall oder medizinischer Notfall ereignet, werde ich aufgeboten, um die Zeit bis zum Eintreffen des Rettungswagens zu überbrücken.» Denn die beträgt mindestens 30 Minuten. Gabriela Rohrer erhält rund 30 solcher Alarme pro Jahr. «Das ist fast ein Alarm alle zwei Wochen, also eine Aufgabe, die durchaus ins Gewicht fällt.» Doch an diesem Tag gibt es keinen solchen Alarm.

Der Beruf hat sich gewandelt

Nach ihrem Empfinden hat sich der Beruf des Landarztes stark gewandelt. «Man hat viel praktische Gestaltungsmöglichkeit.» Ihr Vorgänger, Dr. Affentranger, hatte die Praxis 40 Jahre lang allein geführt. Für sie kam das nicht in Frage. «Ein mehrköpfiges Team bietet mir einen gewissen Schutz – sonst wäre ich wahrscheinlich rund um die Uhr in der Praxis.» Bei einem offiziellen Beschäftigungsgrad von 60% arbeitet sie nach eigenen Angaben durchschnittlich 40 bis 50 Stunden. «Dienst nur von 9 bis 17 Uhr gibt es hier nicht.»
Aber sie sagt: «Die Praxis vermittelt ein moderneres Bild des Hausarztes. Dazu gehört auch, dass ich nicht rund um die Uhr erreichbar bin und auch nicht jederzeit Hausbesuche unternehme.» Trotzdem muss bisweilen ein Abend geopfert werden. «Es kam schon vor, dass ich an Heiligabend ein Kind nähen musste. Aber solche unvorhergesehenen Ereignisse mag ich ganz gern.» Die Privatnummer weiterzugeben, ist ebenfalls tabu, abgesehen von Ausnahmefällen, etwa bei ängstlichen Eltern, suizidalen Personen, oder wenn jemand im Sterben liegt. «Es besteht die Gefahr, dass man zu jeder Tages- und Nachtzeit angerufen wird, und das möchte ich zu meinem eigenen Schutz vermeiden.»
Hat das modernere Image den Beruf auch attraktiver gemacht? Gabriela Rohrer überlegt kurz. «Das Interesse am Hausarztberuf ist zwar gestiegen, aber die meisten jungen Ärzte zieht es in die Ballungsräume, nicht aufs Land, wo die Infrastruktur fehlt.» In Flühli gibt es zum Beispiel keine Kinderkrippe. Als Mutter eines dreieinhalbjährigen Jungen haben die Wahl-Luzernerin und ihr Mann darum eine Tagesmutter über die Praxis angestellt. «Ich kann verstehen, dass man sich nicht in einer Region niederlassen will, die den heutigen sozialen Bedürfnissen nicht gerecht wird.»
Bevor sich Gabriela Rohrer auf den Weg macht, nimmt sie immer das Rettungsmaterial mit an Bord, um im Falle eines Alarms bereit zu sein.
© Nicolas Zonvi

Eine Lebensaufgabe

Mag das Image sich auch gebessert haben – auf die Arbeitsbedingungen trifft dies nicht zu. «Der administrative Aufwand nimmt für niedergelassene Allgemeinmediziner ständig zu. Jedes Jahr gibt es mehr Vorschriften, die wir einhalten müssen, für immer mehr müssen wir uns gegenüber den Versicherungen rechtfertigen.» Die Kosten steigen entsprechend. Dabei werde ohnehin zu wenig in die Hausarztmedizin investiert, betont Gabriela Rohrer. Ein Beispiel sei der Notfalldienst, der von den verschiedenen Allgemeinärztinnen und -ärzten des Kantons geleistet wird. «Für den Pikettdienst am Abend oder am Wochenende bekomme ich keinen einzigen Rappen.» Wohlgemerkt, sie ist für ein 55 Kilometer langes Gebiet zuständig. Diese Leistungen müssten ihrer Meinung nach dringend aufgewertet werden. Ein neuer Abrechnungstarif müsste auch unbedingt die durch Arztgehilfinnen erbrachten Leistungen besser abbilden.
Trotzdem fühlt sich die junge Frau, die in Stettlen (BE) aufgewachsen ist, wohl. Sie sieht ihre Rolle als Ärztin in Flühli als Auftrag. «Die Bevölkerung braucht mich und die Praxis.» Obwohl sie jeden kennt, versteht sie sich als neutrale Instanz. «Ich gehöre innerhalb des Dorfes keiner speziellen Gruppierung oder politischen Partei an. Gerade in Konfliktsituationen ist mir wichtig, dass jeder zu mir kommen kann, ohne Angst zu haben, dass ich parteiisch sein könnte.» In ihrem Beruf als Landärztin geht sie ganz auf. «Natürlich muss ich dafür die eigenen Bedürfnisse zurückstellen. Für mich ist es eine Berufung.»
Es ist 18 Uhr. Gabriela Rohrer hat am Vormittag acht Sprechstundentermine absolviert, in der Mittagspause einen Gipsverband angelegt und den ganzen Nachmittag im APH verbracht. «Ein ruhiger Tag», fasst sie gelassen zusammen. Sie müsste eigentlich noch etwas Papierkram erledigen, aber heute ist der Geburtstag ihres Mannes. «Wir gehen noch ein bisschen feiern», sagt sie verschämt. Manchmal muss man den Landarztkittel auch abstreifen können. Eine Balance zu finden, sei nicht einfach, meint die Vierzigjährige. Ob sie bis zur Pensionierung hier arbeiten möchte, weiss sie heute noch nicht. «Aber im Moment gefällt mir meine Tätigkeit gut. Mein Beruf ist meine Lebensaufgabe.»