FMH

Erster Schritt zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeitsprüfung!

DOI: https://doi.org/10.4414/saez.2018.17241
Veröffentlichung: 10.10.2018
Schweiz Ärzteztg. 2018;99(41):1389

Urs Stoffel

Dr. med., Mitglied des Zentralvorstandes, Departementsverantwortlicher Ambulante Versorgung und Tarife

Leistungserbringer und Versicherer müssen gemeinsam eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit festlegen, so steht es in Art. 56, Abs. 6 KVG. Seit Jahren stehen diese Wirtschaftlichkeitsverfahren in der ­Kritik. Im Fokus der Kritik steht dabei einerseits die Screeningmethode, welche Ärztinnen und Ärzte mit auffälligen Kostenstrukturen detektieren soll, und andererseits die Datenlage sowie die Vergleichskollektive.

Vorab sei an dieser Stelle unmissverständlich klargestellt, dass Ärztinnen und Ärzte, welche im Screeningverfahren auffällige Kostenstrukturen aufweisen, noch lange nicht als unwirtschaftliche Leistungserbringer bezeichnet werden können. Ob eine Ärztin oder ein Arzt als unwirtschaftlicher Leistungserbringer zu gelten hat, muss immer in einer Einzelfallanalyse ermittelt werden. Die Screeningmethode ist lediglich der Auslöser für eine vertiefte Analyse und steht am Anfang des Prozesses zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit.

An der bisher angewendeten Screeningmethode (Varianzanalyse) wurde immer wieder bemängelt, dass sie nach dem «Schrotschussprinzip» funktioniert. Viel zu viele korrekt arbeitende Leistungserbringer wurden in diesem Screeningverfahren ungerechtfertigt als potentiell unwirtschaftlich arbeitende Ärztinnen und Ärzte beschuldigt. Damit wurde gros­ser Schaden angerichtet. Es ist und war daher immer das Ziel der FMH, die Zahl der Leistungserbringer, welche aufgrund auffälliger Kostenstrukturen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung ungerechtfertigt stigmatisiert werden, zu reduzieren.

Mit der verbesserten Screeningmethode, welche neben den bestehenden Kriterien wie Alter und Geschlecht der Patienten sowie Standortkanton des Arztes nun zusätzliche Faktoren mitberücksichtigt, zeigen nur noch halb so viele Ärztinnen und Ärzte auffällige Kostenstrukturen im Screeningraster. Die zusätzlichen Faktoren bilden nun insbesondere auch die Morbidität der Patientinnen und Patienten ab. Damit kann ein grosser Teil der hohen Kosten erklärt werden, wenn eine Ärztin oder ein Arzt besonders viele polymorbide oder chronisch kranke Patientinnen und Patienten betreut.* Wichtig ist und bleibt: Die Screeningmethode liefert nur erste Anhaltspunkte, erst bei der Einzelfallanalyse zeigt sich, ob die Kostenstruktur gerechtfertigt ist oder nicht. Ein Index über 130 bedeutet nicht automatisch, dass ein Leistungserbringer unwirtschaftlich arbeitet!

Die verbesserte Screeningmethode wurde von der ­unabhängigen Firma Polynomics im Auftrag der drei beteiligten Tarifpartner curafutura, santésuisse und FMH in einem Gutachten geprüft und validiert. Der ­Bericht enthält auch zahlreiche Empfehlungen für weitere Verbesserungen. Bezüglich der statistischen Relevanz wurde der Polynomicsbericht zudem von einem Statistikprofessor der ETH überprüft.

Die Methode zur Kontrolle des gesamten Prozesses zur Wirtschaftlichkeitsprüfung muss auch weiterhin ­kontinuierlich verbessert werden. Aus Sicht der FMH ist die Screeningmethode als Nächstes in der Praxis zu prüfen: Korrigieren die neuen Parameter in der er­warteten Richtung? Zudem müssen die Datenlage und die Vergleichskollektive eingehend überprüft und deutlich verbessert werden. Insbesondere ist eine Methodik zu entwickeln, mit der Facharztgruppen mit ­inhomogenem Leistungsspektrum angemessener untersucht werden können. Denn hier kommt es immer wieder zu Fehlern, Ungereimtheiten und unerklär­lichen Differenzen.

Es bleibt also noch viel zu tun, um dem Auftrag des Gesetzgebers besser gerecht zu werden. Ein erster Schritt in die richtige Richtung wurde mit der angepassten Screeningmethode getan.

* Lesen Sie den ausführ­lichen Artikel auf Seite 1390 dieser Ausgabe.