Behandlung von Opioidabhängigkeit: Sind Urinproben legitim?

24.05.2022

In der Schweiz wird Opioidabhängigkeit mit Medikamenten wie Methadon oder Buprenorphin behandelt. Im Rahmen dieser Behandlungen werden häufig Urinproben durchgeführt, um festzustellen, ob die Betroffenen nebenbei Substanzen wie beispielsweise Heroin konsumieren. Diese Tests sind jedoch sowohl aus ethischer, rechtlicher als auch aus medizinischer Sicht umstritten.

 

Anmerkung der Autorinnen und Autoren

Dieses Positionspapier ist eine für Angehörige der Gesundheitsberufe bestimmte Anpassung des juristischen Artikels: Junod V, Baud C-A, Broers B, Schmitt-Koopmann C, Simon O. Tests urinaires dans le traitement médical de la dépendance aux opioïdes: Fin d’une pratique anachronique? sui generis. 2021;331–40.
 

Die Behandlung eines Opioidabhängigkeitssyndroms (z. B. Heroin) beruht in den meisten Fällen auf der Verschreibung einer Opioid-Agonisten-Therapie (OAT) wie Methadon oder Buprenorphin. Eine solche Behandlung kann Todesfälle verhindern, die Lebensqualität der Betroffenen verbessern, die Zahl von Infektionen senken, den Dialog und die Therapiebegleitung fördern und die mit dem Substanzkonsum verbundenen sozialen und strafrechtlichen Risiken verringern [1]. Im Jahr 2020 befanden sich in der Schweiz rund sechzehntausend Personen in einer OAT. Im Rahmen dieser Behandlungen werden häufig Urinproben (UP) durchgeführt, um festzustellen, ob die Behandelten nebenbei Heroin oder andere Substanzen konsumieren. Diese Praxis ist umstritten.

Der vorliegende Beitrag beleuchtet die Schweizer Gesetzgebung in diesem Bereich und hebt Unterschiede zwischen den Westschweizer Kantonen hervor [2]. Unter Berücksichtigung der rechtlichen, ethischen und medizinischen Erkenntnisse überprüfen wir die Legitimität der Anordnung von UP im Verlauf einer OAT. Spezifische klinische Frage zu UP beim erstmaligen Beginn einer OAT betrachten wir in diesem Beitrag nicht. Des Weiteren gehen wir auch nicht auf UP ein, die in anderen Kontexten verlangt werden (z. B. Führerschein).

Urinproben im Recht und in der Praxis

Das Betäubungsmittelgesetz (BetmG) und die Betäubungsmittelsuchtverordnung (BetmSV) erwähnen UP nicht, weswegen sie auf Ebene des Bundesrecht nicht vorgeschrieben sind.

Einige Kantone schreiben jedoch UP vor oder empfehlen sie, ohne nach den Behandlungsphasen zu unterscheiden. Dies weicht ab von den Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM) und den internationalen Richtlinien der Weltgesundheitsorganisation (WHO) [3]. In diesen werden UP nämlich nur als Option in der Einführungsphase empfohlen oder erwähnt. Unsere Analyse der Richtlinien und schriftlichen Einwilligungsdokumente der sechs Westschweizer Kantone ergab, dass die Walliser Behörden die Durchführung von UP vorschreiben [4], während diese in den Kantonen Neuenburg, Jura und Freiburg von der Ärztin oder dem Arzt zu jedem Zeitpunkt der Behandlung angeordnet werden können [5]. In den Kantonen Waadt und Genf ist die Situation anders: die künftige Waadtländer Richtlinie erwähnt UP zwar, aber empfiehlt diese nicht ausdrücklich, während die Genfer Richtlinie sie überhaupt nicht erwähnt und auf die Richtlinien der SSAM verweist [6].

Rechtliche Zulässigkeit?

In diesem Abschnitt werden die von der Behörde vorgeschriebenen UP und die von der behandelnden Person angeordneten UP nacheinander behandelt.
Die von der kantonalen öffentlichen Behörde vorgeschriebenen UP stellen einen staatlichen Eingriff in die durch Art. 13 der Bundesverfassung (BV) und Art. 8 der Europäischen Menschenrechtskonvention geschützte Privatsphäre und im weiteren Sinne in das durch Art. 10 Abs. 2 BV garantierte Recht auf persönliche Freiheit dar. Der Eingriff ist umso schwerwiegender, wenn die Urinabgabe unter Sichtkontrolle der betreuenden Person erfolgt. Solche Einschränkungen sind nur dann rechtlich zulässig, wenn sie auf einer gesetzlichen Grundlage beruhen, ein öffentliches Interesse verfolgen und die auferlegten Mittel in einem angemessenen Verhältnis zum angestrebten Ziel stehen (Voraussetzungen von Art. 36 BV). Im vorliegenden Fall schreiben die Kantone die Verwendung von UP vor oder empfehlen sie in Richtlinien, welche keine Gesetzeskraft haben. Bereits aus diesem Grund verstösst der Eingriff gegen die Grundrechte und erübrigt die Prüfung der beiden anderen Bedingungen. Doch selbst unter der Annahme, dass die Kantone diese Gesetzeslücke beheben, sind wir der Ansicht, dass vorgeschriebene UP unverhältnismässig wären. Denn sie sind nicht das geeignete Mittel, um das angestrebte Ziel zu erreichen, in Anbetracht von Alternativen, mit denen dieselben Ziele erreicht werden können und welche gleichzeitig die persönlichen Freiheiten weniger stark beeinträchtigen.

Von Ärztinnen und Ärzten angeordnete UP werfen die Frage auf, ob die Einwilligung der behandelten Person gültig ist. Die Zustimmung zu einer UP kann nicht als frei bezeichnet werden, wenn sie unter der Drohung eingeholt wurde, dass z. B. der Rahmen der Abgabe verändert oder, schlimmer noch, die Behandlung abgebrochen wird. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Person nicht die Möglichkeit hat, sich anderweitig behandeln zu lassen. Von einer ärztlichen Fachperson angeordnete UP sind daher als rechtswidrige Eingriffe zu bezeichnen, da es keine Rechtfertigung gibt. Ebenso sind schriftliche Vereinbarungen zwischen Personen und ihren Betreuerinnen resp. Betreuern, in denen sie sich verpflichten, jederzeit UP zuzulassen, ungültig, da die Einwilligung nicht frei gegeben wurde: Die Person hat keine andere Wahl, als zu unterschreiben, da ihr die Behandlung ansonsten verweigert wird.

Ethische Gründe?

Eine erzwungene UP beruht auf einer Logik der Drohung (d. h. Drohung mit einschränkenden Auflagen, insbesondere in Bezug auf die unbeaufsichtigte Einnahme). Gemäss dem Grundsatz der Fürsorge muss das Interesse an der physischen und psychischen Gesundheit der Person für den Behandelnden im Vordergrund stehen [7]. Entgegen dem Interesse der behandelten Person ist daher eine Unterbrechung der OAT oder eine Massnahme, die von einer fortlaufenden Durchführung abhält. Das Prinzip der Autonomie besagt, dass jeder Mensch selbst entscheiden kann, wie er «seine» OAT gestaltet: Eine angeordnete UP verletzt die Entscheidungsautonomie. Schliesslich betont das Gerechtigkeitsprinzip die Gleichbehandlung, und in dieser Hinsicht diskriminiert die angeordnete UP eine Gruppe von Menschen, die bereits stigmatisiert ist.

Aus ethischer Sicht sollte die Behandlung von Suchterkrankungen auf einer kooperativen (Prinzip der Autonomie), verständnisvollen (Prinzip des Wohlwollens) und offenen (Prinzip der Gerechtigkeit) therapeutischen Beziehung beruhen. Zwischen Behandelnden und Behandelten sollte sich ein Verhältnis des gegenseitigen Vertrauens entwickeln. Bessere Behandlungsergebnisse sind zu erwarten, sowohl kurz- als auch langfristig, wenn die Diskussion offen und gleichberechtigt ist. Wenn die behandelte Person weiss, dass sie keine Sanktionen riskiert, wenn sie ihren Parallelkonsum offenlegt, wird sie darüber sprechen und so die Hilfe erhalten, welche sie möglicherweise benötigt.

Medizinische Gründe?

Der wichtigste medizinische Grund, der für UP während einer OAT angeführt wird, ist die Kontrolle davon, ob die Person den medizinisch nicht indizierten Gebrauch von Opioiden (oder anderen Substanzen) fortsetzt. Die zugrundeliegende Logik bezieht sich auf das traditionelle Konzept, dass die OAT die Strassensubstanz − hauptsächlich nicht-medizinisches Heroin − durch ein analoges Medikament, hier Methadon oder Buprenorphin, «ersetzt». Damit die Behandlung als erfolgreich angesehen werden kann, müsste die Substitution «vollständig» sein, d. h. ohne Nebenkonsum. Eine negative UP würde folglich den angestrebten Erfolg beweisen, während eine positive UP Korrekturmassnahmen rechtfertigen würde.

Wir halten einen solchen Ansatz für überholt, da OAT mittlerweile so verstanden werden, dass sie auf eine chronische Krankheit ausgerichtet sind, welche eine langfristige medizinische Betreuung erfordert. Massnahmen, die eine kontinuierlichen Betreuung verhindern, könnten zu mehr schweren Rückfällen (Überdosierungen) führen. Die Abstinenz als vorrangiges Ziel anzustreben anstelle der Verbesserung der Gesundheit und Lebensqualität, ist daher nicht nur kontraproduktiv, sondern auch potenziell gefährlich.

Ein zweiter Grund für die Einführung periodischer UP wäre die Bestimmung der angemessenen Methadon- oder Buprenorphindosis: Ein positives UP-Ergebnis wäre ein Hinweis auf eine zu geringe Dosierung, da die Person weiterhin parallel konsumiert. In den − allerdings etwas älteren − Richtlinien des Bundesamts für Gesundheit wird auf ein solches Argument hingewiesen [8]. Wir sind jedoch der Ansicht, dass der Nebenkonsum von Opioiden allein nicht ausreicht, um ein Urteil über die Dosierung des verschriebenen Medikaments zu fällen. Tatsächlich kann es sein, dass eine Person den Freizeitkonsum illegaler Substanzen fortsetzen möchte, unabhängig von der verschriebenen OAT-Dosis. Wir sind auch der Ansicht, dass ein korrekterer Ansatz darin besteht, sich bei der behandelten Person zu erkundigen, ob sie die verabreichte Dosis für angemessen hält oder nicht.

Des Weiteren existiert die Meinung, dass die UP dazu diene, die behandelte Person zu motivieren. Es stimmt, dass manche Personen darum bitten, getestet zu werden, weil sie ein negatives Ergebnis als «Erfolg» empfinden. Sie vereinbaren dann mit der betreuenden Person, solche Tests entweder regelmässig oder nach dem Zufallsprinzip durchzuführen. Laut einer Studie aus dem Jahr 2013 über die subjektive Wahrnehmung von UP bei hundert OAT-behandelten Personen in Neuenburg antworteten 58% der Befragten, dass die UP fortgeführt werden sollten, während 32% für eine Verringerung oder Abschaffung der UP waren [9]. Die UP ist jedoch ein zweischneidiges Schwert: Während ein negatives UP-Ergebnis subjektiv als Sieg empfunden wird, wird ein positives UP-Ergebnis als Niederlage oder Rückfall angesehen, mit dem entsprechenden Risiko, die Motivation zu verlieren. Wird der Schwerpunkt auf einen Parameter gelegt, der nicht im Vordergrund stehen sollte, besteht die Gefahr, dass eine kontraproduktive Botschaft vermittelt wird: Eine erfolgreiche OAT ist die eines abstinenten Menschen.

Schliesslich sind einige der Ansicht, dass die UP dazu diene, die Diskussion zwischen den Personen in Behandlung und den Gesundheitsfachpersonen zu erleichtern [10]. Jede Person in OAT, welche sich der Drohung durch den Test bewusst sei, würde dazu ermutigt, ihren Konsum spontan zu melden, mit dem Vorteil, dass sie danach von UP befreit wäre. Dieser Dialog würde dann zu angemesseneren Behandlungsmodalitäten führen, z. B. durch eine verstärkte psychosoziale Unterstützung.

Wir sind der Meinung, dass der Dialog mit dem Behandlungsteam, der tatsächlich entscheidend ist, auf jeden Fall offen und frei von Drohungen sein sollte. Ausserdem ist die Drohung mit einer UP nicht ohne Risiko, da eine Person, welche weiss, dass sie positiv ist, möglicherweise Termine nicht wahrnimmt [11], andere Probleme im Zusammenhang mit ihrem Konsum verschweigt (z. B. eine Infektion) oder einfach den Test fälscht. Die Drohung mit einer UP verzerrt den Dialog eher, als dass sie ihn fördert.

Perspektivwechsel nötig

UP zeigen eine veraltete Sichtweise der Gesundheitsfachpersonen auf. Klinische Erfahrung und medizinische Forschung haben gezeigt, dass die Anwendung von UP in den meisten Fällen nicht zu den erhofften Ergebnissen führt. Da UP wissenschaftlich wenig aussagekräftig und ethisch fragwürdig sind und die Rechte der in Behandlung befindlichen Personen verletzen, werden sie in den jüngsten internationalen Empfehlungen nicht mehr erwähnt.

Wir empfehlen daher, dass die kantonalen Behörden davon absehen, UP im Verlauf einer OAT vorzuschreiben oder zu empfehlen. Nur wenn die Person, die sich in Behandlung befindet, dies wünscht, sollte die UP nach den für die Person geeigneten Modalitäten eingeführt werden, wobei auf die intrinsischen Grenzen dieser Tests hinzuweisen ist, insbesondere, wenn sie als Motivationshilfe gedacht sind.
Wir befürworten auch eine Überarbeitung der kantonalen Richtlinien, welche ausdrücklich bestätigen sollten, dass Nebenkonsum immer spontan gemeldet werden kann, ohne dass eine Strafe droht.

Wir weisen darauf hin, dass es der Ärztin resp. dem Arzt freisteht, vor Beginn der Behandlung ein solches diagnostisches Instrument zu verwenden, wenn er Zweifel an einem vorbestehenden Opioidkonsum hat; dies gilt auch für alle anderen diagnostischen Massnahmen, die für die Behandlung von Bedeutung sind.

Die Expertinnen und Experten, die wir bei der Ausarbeitung des Positionspapiers befragt haben, unterstützen diese Ansicht. Ob im Strafvollzug, in der Psychologie oder in der Suchtmedizin − die Fachkreise bestätigen, dass ein Perspektivenwechsel unterstützt werden muss. UP dürfen nicht für nicht-medizinische Kontrollzwecke missbraucht werden. In jenen Fällen, in denen ihr Einsatz sinnvoll erscheint, geht es darum, ein Vorgehen zu fördern, das die behandelte Person als verlässlichen Gesprächspartner und vollwertigen Akteur der eigenen Behandlung einsetzt.

 

Positionspapier unterstützt von:

Fachverband für Suchtpsychologie (APS); 
Konferenz der Schweizerischen Gefängnisärzte (KSG); 
Fachverband Sucht, Verband der Deutschschweizer Suchtfachleute;
Groupement romand d'études des addictions (GREA);
Praxis Suchtmedizin: Collège Romand de Médecine de la Collège de l'Addiction (CoRoMA); Forum Suchtmedizin Innerschweiz (FOSUMIS); Forum Suchtmedizin Nordwestschweiz (FOSUMNW); Forum Suchtmedizin Ostschweiz (FOSUMOS); Ticino Addiction;
Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin (SSAM).

 

Literatur

 1 Groupe Pompidou. Traitements agonistes opioïdes – Principes directeurs pour les législations et réglementations. 2017;1.5:2–3.

 2 Die Analyse der Regulierung in den Deutschschweizer Kantonen und dem Tessin ist Bestand weiterer Forschung. 

 3 Recommandations médicales de la SSAM relatives aux TAO du syndrome de dépendance aux opioïdes. 2020;41. OMS, Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence. 2009;24.

 4 VS: Directives du département de la santé, des affaires sociales et de la culture – Traitements de substitution pour personnes dépendantes d’opiacés. 2016;2. Office du médecin cantonal, Contrat thérapeutique multipartite fixant les modalités des traitements par substitution aux opiacés. 2. Eine Erstanalyse zeigte, dass solche Richtlinien auch in der Deutschschweiz existieren, z.B. in St. Gallen: Merkblatt für die Bewilligung opiatabhängiger Personen im Kanton St. Gallen. 2010;3.

 5 NE: Recommandations du médecin cantonal concernant la prescription de stupéfiants destinés au traitement de personnes dépendantes. 2017;4. Médecin cantonal, Contrat thérapeutique pour le traitement de substitution par des stupéfiants et/ou psychotropes off label use (benzodiazépines); FR: Service du médecin cantonal, Contrat thérapeutique / Traitement de substitution par les stupéfiants; JU: Contrat thérapeutique multipartite fixant les modalités du suivi en officine des traitements par substitution aux opiacés. 3.

 6 VD: Directives du Médecin cantonal concernant la prescription, la dispensation et l’administration des médicaments soumis à la législation sur les stupéfiants destinés à la prise en charge de personnes présentant un syndrome de dépendance. projet 2021 (pas encore publié). 7; GE: Directive sur la prise en charge médicamenteuse des personnes toxicodépendantes. 2013;VI.

 7 Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Medical Ethics. 8th ed. New York: Oxford; 2019, p. 217.

 8 OFSP, Dépendance aux opioïdes – Traitements basés sur la substitution. 2013;12.

 9 Blaser M-C, Pelet A. Etude présentée à la 13e journée d’addictologie du 20 mars 2014 des HUG.

10 American Society of Addiction Medicine, Appropriate Use of Drug Testing in Clinical Addiction Medicine – Consensus Statement. 2017;5.

11 In der zitierten Studie (Referenz 9), gaben 87% der befragten Personen an, dass sie aufgrund von UP manchmal Arzttermine nicht wahrnehmen würden.