Briefe / Mitteilungen

Assurance maladie complémentaire: un système sans contrôle?

DOI: https://doi.org/10.4414/saez.2018.06672
Veröffentlichung: 25.04.2018
Schweiz Ärzteztg. 2018;99(17):539

Christian Lalive d’Epinay

Dr sc. écon. et soc.

Prof. hon. de l’Université, Genève

Assurance maladie complémentaire: un système sans contrôle?

En octobre 2017, j’ai (homme, 79 ans, bonne santé, assurance complémentaire semi-privée) été opéré d’une hernie inguinale dans une clinique de la place.

Le 9 janvier 2018, je reçois la facture du chirurgien (5380.10). Je lis: «hernie bilatérale». Or il n’avait été question que d’une hernie unilatérale.

Je fais suivre la facture à mon assurance (A.), avec une note signalant l’erreur. En réponse (26 janv.), elle m’informe que: «Les factures relatives à des honoraires privés stationnaires 
ne peuvent être contrôlées», et me suggère de contacter les «fournisseurs de prestation». J’écris donc au chirurgien, qui me répond (8 févr.) qu’effectivement il y a erreur et qu’il va revoir la facturation. Peu avant m’était parvenue la facture d’un second chirurgien pour «assistance opératoire» (1275.80). (Je n’avais ­jamais entendu parler de lui; sa présence est-elle nécessaire dans le cadre d’une opération somme toute banale et routinière?)

En février me parviennent la facture rectifiée du chirurgien (3851.–), et un remboursement (379.80) de son collègue «assistant». Au total, la facture des chirurgiens est réduite de 1898.90 francs, donc de plus d’un quart!

Du côté de l’A., bien que je lui aie demandé de retenir provisoirement les factures initiales, j’en reçois le remboursement! A moi la tâche de lui retourner la somme économisée! Je 
lui adresse les factures révisées, lui demande par courriel comment procéder, et ajoute quelques remarques et questions. Ce 15 mars, je reçois de l’A. un «Décompte de prestations» qui m’octroie jusqu’au 9 avril pour le paiement (sic!). Quant aux questions posées, à ce jour, pas de réponse.

Au départ, la facture du chirurgien, avec une erreur dans la mention de son intervention (bilatérale au lieu de unilatérale), dont résulte une surfacturation.

Errare humanum est. Certes, mais cela met en évidence l’enjeu du contrôle. Quel contrôle et qui contrôle?

On l’a vu, l’A. s’en déclare incapable. Etonnant, car une ligne de la facture du chirurgien mentionne «Rapport succinct (à la demande de l’assureur): 69,30», et ce dernier m’a confirmé (20 févr.) qu’il y est écrit noir sur blanc «hernie inguinale unilatérale»! Il suffirait à l’A. de comparer rapport et facture!

Dans un complément d’informations fourni part l’A. (19 févr.), j’apprends que dans le cadre de la complémentaire les «prestataires de soins» fixent «librement» leurs honoraires «en dehors de toute convention» et que «la vérification [des factures] doit être faite par l’assuré lui-même». Première nouvelle! Je n’ai pas souvenir d’en avoir jamais été informé ni que l’A. ait jamais sollicité mon feu vert avant le règlement d’une facture.

Pour conclure: l’A. a la possibilité de vérifier au moins si l’intervention facturée est bien l’intervention effectuée. Elle ne le fait pas, et défausse la responsabilité du contrôle sur l’assuré, qui n’en sait rien! Sur la base du présent épisode, mon sentiment est qu’elle n’a que faire d’un contrôle par l’assuré; pour sa bureaucratie, m’a-t-il semblé, mon intervention a été une perturbation, non pas une contribution.

La note de l’A. du 19 février se conclut ainsi: «La prise en charge de ces frais par les caisses-maladie est basée sur un rapport de confiance entre les fournisseurs de prestations, les assurés et les caisses-maladies.» Voilà qui laisse songeur! Dans les faits, n’aurait-on pas affaire là à un système sans contrôle?

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